社区戒烟综合干预项目调查问卷

第一部分:基本信息

1. 调查社区_________；调查日期_________；调查员姓名：____________；调查对象姓名:_________

2. 【筛选题】我们正在进行一项吸烟与健康的调查，请问您愿意参加吗?

1.愿意（继续答题）2.不愿意（跳转至结束页，致谢）

3. A1题干:您的出生年份: _________年

4. A2题干:您的性别:

1.男2.女

5. A3题干:您的婚姻状况:

1.已婚/同居2.未婚/离异/丧偶

6. A4题干:您的文化程度:

1.小学及以下2.初中3.高中/中专4.大专及以上

7. A5题干:您目前的职业:

1.政府/事业单位2.企业/商业/服务业3.务农4.退休5.未就业6.其他

8. A6题干:您家年收入是——万元。

9. A7题干:您是否患有以下慢性病?（可多选）

1.高血压2.糖尿病3.慢阻肺4.心脏病5.其他6.无

10. A8题干:您的身高______（cm）体重_____( kg )_腰围______(cm)

11. A9题干:民族_________

12. A10题干:您目前居住情况

1.独居2.仅与配偶/伴侣同住3.与子女同住4.与父母同住5.三代及以上共同居住6.单位集体宿舍7.租房合租8.其他:

13. A11题干:您的医疗保险类型

1.城镇职工医保2.城乡居民医保3.公费医疗4.商业医疗保险5.无任何医疗保险6.其他:

14. A12题干:过去 12 个月是否有住院经历

1.无住院2.住院1次3.住院2次4.住院3次及以上

15. A13题干:过去 12 个月呼吸系统相关就诊次数

1.0次2.1次3.2次4.3次及以上

16. A14你的共居人中有人吸烟吗（可多选）?

1.配偶2.父母3.子女4.兄弟姊妹5.其他亲戚6.朋友7. 同事8.其他9.没有（不能与其他选项同选）

17. A14身边亲友同事吸烟情况

1.大部分人吸烟2.约一半人吸烟3.仅少数人吸烟4.身边无人吸烟

第二部分：健康知识与理念

18. B1题干:您是否同意 “吸烟会导致肺癌、慢阻肺、冠心病等多种严重疾病” 这个说法?

1.同意2.不同意3.不确定

19. B2题干:您是否同意 “吸入二手烟（被动吸烟）同样会严重危害健康”?

1.同意2.不同意3.不确定

20. B3题干:您认为戒烟对健康有益处吗?

1.有很大益处2.有些益处3.没什么益处4.不确定

第三部分：健康行为与生活方式

21.

C1.在过去 30 天内，您平均每天吸多少支烟?

(1)每天吸（）支(2)偶尔吸，每星期吸（）

22. C2题干:您从开始吸烟到现在有多少年了?答案填写:_________年

23. C3、你平常吸烟较多发生在以下哪些场景或情境（可多选）?

1.在家时2.工作时3.喝酒时4.饭后5.无聊或空闲时间6.开车时7.聚会时8.打电话时9.身边有其他吸烟者时10.有人劝烟11.当感到有压力（工作、人际关系、财务等）或情绪波动时12.其他

24. C4.您准备什么时候戒烟?

(1)我会今天开始戒烟(2)我会在30天内开始戒烟(3)我会在6个月内开始戒烟(4)我会在6个月后开始戒烟(5)未决定何时戒烟

25. C5题干:在过去12个月里，您是否尝试过戒烟?（哪怕只坚持了24小时）

1.是2.否（跳转至C8）

26. C6题干:在过去12个月里，您尝试过几次戒烟?

1.1次2.2-3次3.4次及以上

27. C7、在你戒烟过程中，你觉得谁会给你支持（可多选）?

1.配偶2.父母3.子女4.兄弟姊妹5.其他亲戚6.朋友7.同事8.医护人员9.其他10.没有（不能与其他选项同选）

28. C8题干:【6个月评估时填写】您在过去7天内吸烟了吗?

1.一口都没吸2.吸了

29. C9题干:【6个月评估时填写】与6个月前相比，您每天的吸烟量有什么变化?

1.完全戒了2.减少了一半以上3.没什么变化4.吸得更多了

尼古丁依赖程度

补充说明：C10-C15得分相加，总分 0-10 分。0-3 分 = 轻度依赖，4-6 分 = 中度依赖，≥7 分 = 重度依赖

30. C10题干:您早晨醒来后，多久吸第一支烟?

1.5分钟内(3分)2.6-30分钟(2分)3.31-60分钟(1分)4.60分钟后(0分)

31. C11题干:在不准吸烟的场所（如商场、电梯），您会觉得很难忍住不吸吗?

1.会(1分)2.不会(0分)

32. C12题干:您觉得一天中哪一支烟最难放弃?

1.早上的第一支(1分)2.其他时间(0分)

33. C13题干:您每天大概吸多少支烟?

1.10支或以下(0分)2.11-20支(1分)3.21-30支(2分)4.31支及以上(3分)

34. C14题干:起床后的第一个小时，您吸烟的次数是不是比其他时间更频繁?

1.是(1分)2.否(0分)

35. C15题干:当您生病大部分时间需要卧床时，还会吸烟吗?答案选项及分值:

1.会(1分)2.不会(0分)

第四部分:戒烟意愿与相关行为

36. D1题干:您未来有戒烟打算吗?

1.有，30天内2.有，6个月内3.没有4.不确定

37. D2题干:您喝酒吗?

1.每天喝2.偶尔喝3.不喝

38. D3题干:当您想吸烟时，您有多大信心能忍住不吸?

1.完全没信心2.不太有信心3.一般4.比较有信心5.非常有信心

第五部分：健康技能与资源

39. E1题干:您知道或使用过戒烟热线、戒烟门诊等专业帮助渠道吗?

1.知道且用过2.知道但没用过3.不知道

40. E2题干:当您感到紧张、焦虑或有压力时，除了吸烟，您有其他应对方法吗?（可多选）

1.没有2.有

41. E2（1）您有其他应对方法具体是（可多选）

运动深呼吸找人聊天转移注意力其他

42. E3题干:如果您身边有人劝烟，您有多大把握能拒绝?答案选项:

1.完全没把握2.不太有把握3.一般4.比较有把握5.非常有把握

第六部分知识、态度和认识

43. F1.您知道吸烟是否会引起以下疾病?

是
否
不知道

a.中风(脑卒中、脑血栓，可引起瘫痪)

b.心脏病

C.肺癌

d.阳痿(阴茎勃起困难)

44. F2.您知道吸入二手烟是否会引起下列疾病?

是
否
不知道

a.成人心脏疾病

b.儿童肺部疾病

c.成人肺癌

45. F3.您家里是否允许吸烟?

(1)全部不允许(2)部分或偶尔允许(3)全部允许

46. F4.在过去 30 天内，是否有人在您家里吸烟?

(1)是(2)否

47. F5.在过去 30 天内，您是否看到社区室内公共场所有人吸烟?

(1)是(2)否(3)未去过社区室内公共场所

48. F6.您认为在下列场所的室内区域应不应该允许吸烟?

（1）应该允许
（2）不应该允许
（3）不知道

a.工作场所

b.公共场所

c.公共交通工具(包括出租车)

d.家庭

第七部分：开放性问题

49. G1题干:您对社区戒烟服务有什么建议或意见?

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