客户调查问卷表

一、基础身体信息
1. 姓名：____
2. 性别:____ 年龄:____
3. 身高:____cm，当前体重:____kg，目标体重:____kg
4. 是否处在备孕、怀孕、哺乳期
二、月经情况（女性必填）
5. 月经周期是否规律?
6. 经期是否有:痛经、血块、烦躁、浮肿等情况（男生或没有写“无”）:________________
三、既往身体与病史（非常重要，用来调整方案，规避风险）
7. 是否有高血压、低血压?血压大概数值（没有写“无”）:________
8. 是否有:血糖异常、甲状腺（甲亢 / 甲减）、胆囊、结石、胃病（胃酸、胃胀）等问题?（没有写“无”）________________________________________________
9. 是否长期在服用什么药物?（没有写“无”）____________________
10. 以前有没有吃过减肥药、泻类减脂产品?
11. 吃完之后有没有:心慌、失眠、暴食、掉头发、姨妈紊乱?________________
四、日常饮食习惯
12. 吃肉情况:
13. 爱吃哪些肉类:____________
14. 主食日常吃得怎么样:
15. 口味:
16. 是否经常外卖、聚餐:____
17. 每天大概喝多少温水:________
18. 是否爱喝冷饮、冰水果:
五、睡眠、运动、当下身体感受
19. 睡眠质量:
20. 平时一般几点睡觉:________
21. 运动出汗情况:
六、目前身体状况
22. 现在身体有没有这些现象
七、你现在最大的困扰
23. 你减脂过程当中，最担心、最想解决的是什么问题?
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