前列腺症状IPSS评分调查表
IPSS评分即国际前列腺症状评分,是用于评估前列腺增生等下尿路症状严重程度的常用标准,请您根据过去一个月的实际情况选择符合您情况的选项。
1. 过去一个月,您排尿不尽的发生频率是?
无
少于1/5次数
少于1/2次数
约1/2次数
多于1/2次数
几乎总是
2. 过去一个月,您排尿后不到两小时又需要排尿的发生频率是?
无
少于1/5次数
少于1/2次数
约1/2次数
多于1/2次数
几乎总是
3. 过去一个月,您排尿过程中反复中断又重新开始的发生频率是?
无
少于1/5次数
少于1/2次数
约1/2次数
多于1/2次数
几乎总是
4. 过去一个月,您出现排尿不能等待的急迫情况的发生频率是?
无
少于1/5次数
少于1/2次数
约1/2次数
多于1/2次数
几乎总是
5. 过去一个月,您感觉到尿线变细无力的发生频率是?
无
少于1/5次数
少于1/2次数
约1/2次数
多于1/2次数
几乎总是
6. 过去一个月,您需要用力才能开始排尿的发生频率是?
无
少于1/5次数
少于1/2次数
约1/2次数
多于1/2次数
几乎总是
7. 过去一个月,您夜间睡觉时需要起床排尿的次数是?
0次
1次
2次
3次
4次
5次及以上
8. 您是否因上述症状影响了您的生活质量?
完全没有影响
几乎没有影响
有轻度影响
有中度影响
有较重影响
有严重影响
9. 请填写您的基本信息
您的年龄:
您的身高(cm):
您的体重(kg):
10. 您是否已经确诊患有前列腺相关疾病?
是,已确诊
未确诊,仅自我观察
没有相关疾病
11. 如果您有其他相关情况需要补充说明,请在此填写:
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