社区老年人社会参与研究调查表

尊敬的先生/女士，您好！我们正在进行一项关于老年人健康与生活状态的科学研究，恳请您支持，感谢您的参与！请根据您的实际情况填写或选择相应选项。
1. 您的姓名：
2. 您的性别是？
3. 您的年龄是？
4. 您的民族是？
5. 您的文化程度是？
6. 您的婚姻状况是？
7. 您的户籍类型是？
8. 您既往的主要职业是？
9. 您的家庭人均月支出是？
10. 您的居住状况是？
11. 您目前患有哪些慢性病？
12. 家事活动
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  • 3
  • 4
  • 5
做家务(做饭、打扫等)
种花养宠物
看电视听广播
外出散步(夜间散步)
外出购物
13. 休闲活动
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  • 4
  • 5
外出吃饭/聚餐、看电影等
外出旅游观光
参观博物馆等
14. 亲友互访
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  • 4
  • 5
去亲友邻居家拜访
接待亲友邻居来访
参加同学会同乡会等
15. 团体文娱活
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  • 3
  • 4
  • 5
参加室内团队活动（如唱歌（如合唱团）、打麻将、下棋、打牌）
参加户外团队活动（如广场舞、交谊舞、健身队、健步走团体）
16. 志愿公益
  • 1
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  • 3
  • 4
  • 5
协助解决邻里纠纷
维护社区卫生治安
帮助或捐助困难家庭
帮助邻里操办红白事
17. 网络参与
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  • 4
  • 5
上网聊天
上网看新闻信息
上网看视频听音乐
利用网络安排出行购物
网上学习或管理健康
18. 慢性病的数目
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