留守儿童网络使用与身心健康调查问卷
您好！我们正在开展一项关于留守儿童网络使用与身心健康的调查研究，本次调查采取匿名形式，所有数据仅用于学术研究，请您放心填写，感谢您的支持与配合。
第一部分 基本信息
1. 你的性别
男
女
2. 你的年龄
3. 你目前读几年级
4. 你平时和谁一起生活
爷爷奶奶/外公外婆
其他亲戚
父母一方
自己住
其他
5. 父母多久和你见一次面
每周
每月
每季度
半年以上
几乎不回来
6. 父母多久和你通一次电话/视频
每天
每周
每月
很少
几乎不联系
第二部分 网络使用情况
7. 你第一次使用手机/平板是在几岁
8. 你平时主要用谁的设备上网
自己的手机
爷爷奶奶的手机
父母留下的
学校/同学的
其他
9. 你平均每天上网多长时间
不到 1 小时
1-2 小时
2-3 小时
3-5 小时
5 小时以上
10. 你通常什么时间上网
放学回家后
吃饭时
写作业时
睡前
起床后
周末全天
11. 你上网主要做什么
刷短视频（抖音/快手等）
玩游戏
看动画片/电视剧
和同学聊天
查学习资料
看直播
听音乐
其他
12. 你有没有过“本来只想玩一会儿，结果玩了很久”的情况
经常
偶尔
很少
从来没有
13. 你晚上会不会因为玩手机而熬夜
经常
偶尔
很少
从来不
第三部分 网络安全与规范用网
14. 你在网上有没有加过不认识的陌生人
有，经常
有，偶尔
没有
15. 有没有人在网上问过你的家庭住址、学校、父母信息
有
没有
不记得
16. 你有没有在游戏或直播里花过钱
有，花过很多
有，花过一点
没有
17. 你知道“青少年模式”是什么吗
知道，并且在用
听说过但没用
完全不知道
18. 你觉得自己上网的时间
太多了，想控制但控制不住
有点多但还好
刚好
不多
第四部分 网络用语与文明用网（重点）
19. 你平时在网上/和同学聊天时，会不会说脏话或不文明的词
经常说
偶尔说
很少说
从来不说
20. 你这些词是从哪里学来的
短视频评论区/弹幕
游戏里队友或对手说的
同学之间学的
直播
家里人说的
其他
21. 你觉得在网上说脏话
很正常，大家都在说
无所谓，反正不是真的骂人
不太好但忍不住
不对，应该文明用语
22. 你在现实生活中（学校、家里）会不会脱口而出网上的不文明用语
经常会
偶尔会
很少
不会
23. 老师或家长有没有因为你说网络用语批评过你
经常
偶尔
很少
没有
24. 你觉得网上说的话和现实中说的话，需要不一样的标准吗
需要，网上可以更随便
不需要，都应该文明
没想过这个问题
第五部分 身心健康
25. 最近一段时间，你的心情怎么样
很开心
还可以
有点低落
经常难过/烦躁
26. 你会不会觉得孤单、没人说话
经常
偶尔
很少
不会
27. 你觉得手机/网络是你排解孤单的主要方式吗
是，非常依赖
算是
不太是
不是
28. 你和同学、朋友相处得怎么样
很好，朋友很多
还可以
一般，朋友少
不太好，经常吵架
29. 你最近的视力情况
很好
有点模糊但没配眼镜
已经近视戴眼镜
30. 作息情况
规律作息，早睡早起
偶尔熬夜，整体规律
经常熬夜，作息颠倒
作息不固定，随心情变化
昼夜颠倒，夜间活动白天休息
31. 晚上睡觉时间
晚上9点前
晚上9点-10点
晚上10点-11点
晚上11点以后
32. 你每天户外活动（运动、玩耍）大约多久
几乎没有
不到 1 小时
1-2 小时
2 小时以上
第六部分 网络教育需求
33. 学校有没有教过“如何正确上网”的课
有，经常讲
有，讲过一两次
没有
34. 你想不想学习“怎么文明上网、保护自己”的知识
非常想
有点想
无所谓
不想
35. 你希望用什么方式学习
老师讲课
看动画片/短视频
做游戏/情景剧
同学讨论
其他
36. 你还有什么想对我们说的？
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