留守儿童家长调查问卷
尊敬的家长您好！本次问卷仅用于公益社会实践调研，匿名填写，答案严格保密，感谢您真实作答。
1. 您是孩子的?
A 父亲
B 母亲
C 祖辈（爷爷奶奶 / 外公外婆）
D 其他亲属
2. 您目前是否在孩子身边长期生活/照护?
A 是，我在孩子身边
B 不是，我不在孩子身边
C 我主要在村里/镇里，但不是天天和孩子同住
3. 日常您最主要负责孩子哪些照料工作?
A 三餐饮食
B 上下学接送
C 作业辅导
D 生活穿衣洗漱
E 心理情绪安抚
4. 孩子父母外出务工时长?
A 半年以内
B 1—3 年
C 3—5 年
D 5 年以上
E.没有外出务工
5. 父母多久和孩子视频 / 电话沟通一次?
A 每天
B 2—3 天
C 一周一次
D 半个月及以上
6. 您是否系统了解过留守儿童防侵害、人身安全、自我保护相关知识?
A 完全不了解
B 听过一点，不太清楚
C 基本了解
D 十分熟悉
7. 孩子独处时，您最担心的问题是?
A 人身安全、玩水 / 交通意外 玩水、交通事故等意外伤害
B 遭遇陌生人诱骗、人身侵害
C 沉迷手机短视频、游戏
D 性格内向自卑、情绪压抑
8. 村里或学校是否开展过留守儿童安全保护、心理健康类宣讲活动?
A 从未开展
B 偶尔一年 1—2 次
C 每学期都有固定开展
D不清楚，没有了解过
9. 当孩子出现委屈、害怕、情绪低落时，孩子愿意主动和您倾诉吗?
A 愿意经常说
B 偶尔会说
C 很少主动讲
D 基本不说
10. 近一年内，您有没有发现孩子出现过以下情况?
A 突然变得害怕某个人或某个地方
B 晚上做噩梦、难以入睡
C 情绪突然低落、不愿说话
D 不愿意上学
E 身体有原因不明的伤
F 很少和我说话
G 以上都没有
H 不太清楚
11. 您认为目前留守儿童保护最缺少哪些支持?
A 常态化安全科普课堂
B 专业心理疏导
C 日常入户走访关怀
D 假期托管看护
12. 如果孩子告诉您，自己被别人伤害或者遇到危险，您知道第一时间该怎么做吗?
A 知道，会先保护孩子并及时报警/报告
B 知道，但担心影响太大，可能先自己处理
C 不太清楚要找谁
D 不知道怎么办
13. 您是否愿意让孩子参与我们免费开展的儿童自我保护公益课堂?
A 非常愿意
B 看时间可以参加
C 不太感兴趣
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