MIED第四期公益课程报名表

欢迎报名参加情绪困扰的正念干预(MIED) 线上八周心理健康课程。本次课程由MIED课程阶段实习师资带领，公益免费，邀请您诚意参与，珍惜课程资源。

课程介绍：情绪困扰的正念干预(Mindfulness Intervention for Emotional Distress, MIED)，是北京大学心理与认知科学学院刘兴华老师针对焦虑、抑郁等情绪障碍或问题，基于“正念减压疗法(MBSR)”和“情绪障碍跨诊断治疗的统一方案(UP)”，提出情绪困扰心理菱形模型及核心干预策略，发展的以正念为基础的心理干预方案（详情可参阅公众号【正念研习MIED】)。

招募对象及人数:

1. 18-65岁健康或者亚健康人群；

2. 对正念、心理学感兴趣的人群；

3. 想更好地投入当下，提升人际容纳力、认知灵活性、情绪调适力的人群；

4. 愿意连续8周参加课程、每天打卡分享练习的体验和收获，并愿意在课程中分享感受、体验和收获的人群。


上课方式:
腾讯会议线上直播课程；请自行下载腾讯会议，课程中请实名，全程打开摄像头，参与正念练习和课堂讨论环节，请提前规划好时间，在安静、尽量不被打扰的空间上课。

请您如实填写以下内容，我们将会根据情况安排后续一对一评估访谈，通过筛选后才可参加本期课程，感谢您的配合！
1. 您的姓名：（请填写真实姓名，有助于后续发放证书）
2. 您的性别：
3. 您的年龄段：
4. 您的联系电话：
5. 您的微信号：
6. 您的邮箱：
7. 您的学历
8. 您的职业：
9. 您的常驻城市:
10. 您的紧急联系人
11. 紧急联系人的手机号码
12. 您是如何获悉该课程的开课信息的？（如有推荐人，请注明推荐人姓名）
13. 您希望从MIED八周课程中收获什么？
14. 您是否了解过正念？如果有，请说明了解的内容或学习正念的经历。
15. 您之前是否参加过MIED的研究课或收费课或其它课程？如果有，请说明内容或者形式。
16. 请再次确认本期课程的直播课时间，未来两个月是否可以在这个固定的时间段实名加入腾讯会议、全程打开摄像头，投入其中？
本期课程的时间为：2026年12月16日—2027年2月3日 每周三晚19:00-21:00，共8次课程。
17. 注意事项一：学习新事物、建立新习惯需要投入时间和精力，可能需要调整生活方式。
请确认未来两个月您是否能保证课后每天15-30分钟的练习时间？第一次直播课后即开始每日打卡，需完成每日练习，打卡写下自己练习的体验和收获。如果否，请写明原因。
18. 注意事项二：练习可能遇到困难，可能需要直面不舒服的感受和情绪（如不安、悲伤、愤怒、内疚），可能会对自己有新的认识，而这些认识未必总是令人愉快的。
请确认是否做好准备？如果否，请写明原因。
19. 您当前是否有情绪困扰？如果有的话，请具体说说诱因、表现以及对自己的影响。
20. 您是否有在经历应激事件，如失恋、失业、毕业困难、家人去世等？如果有，请详细说明情况。
21. 本课程旨在缓解焦虑和抑郁困扰，辅助情绪障碍治疗，但不能替代药物或其他治疗方法。如果学员目前正在服用某种精神类药物，不应因参加本课程而擅自停药。
您曾经或当前是否有任何心理障碍诊断？如有，请详细填写。
22. 您曾经或当前是否有任何精神药物服用史？如有，请详细填写，包括药物名称、服用时间、服用频率与服用剂量等。您是否有高血压、心脏病、呼吸系统疾病等疾病？如有，请填写目前病情状态。
23. 您曾经或当前是否有任何心理咨询/心理治疗的经历？如有，请说明出于什么原因寻求帮助？并请告诉我您接受的心理咨询的形式以及次数。
24. 本课程无法提供危机干预，学员如果出现自杀、自伤、杀人、伤人等严重伤害自己或他人的想法或行为，需要寻求其他的专业机构的帮助。本干预课程不承担与此类行为相关的任何责任。
您曾经或当前是否有任何自伤伤人的想法或行为？如有，请写明。
25.
知情同意

1.本课程是教育性质的团体辅导，不能替代心理咨询、治疗或者药物治疗。如果学员目前正在服用某种精神类药物，不应因参加本课程而擅自停药。患有严重的心理、躯体疾病，目前正处于症状急性期，或具有自杀风险者，不适合本课程。

2.本课程无法提供危机干预，学员如果出现自杀、自伤、杀人、伤人等严重伤害自己或他人的想法或行为，需要寻求其他的专业机构的帮助。本课程不承担与此类行为相关的任何责任。

3.学员从本课程获得的资料，包括但不限于正念指导音频和讲解材料，仅供学员个人使用和学习目的。未经许可，学员不得以任何形式将这些资料用于商业目的或挪作他用。

4.本课程本身不要求有深入的分享才能起效，但伴随课程的进行，可能有学员在直播课与小程序会有自发的分享，请让这些信息留在本课程，不做任何泄露。

5. 保密责任：学员承诺对课程内其他学员分享的个人隐私信息保密，除非得到当事人的明确同意。课程指导者和助教将遵守《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则》 中隐私权和保密性相关条款，学员所透露的任何个人隐私，课程指导者和助教都有为之保密的责任。学员均以真实姓名并打开摄像头参与课程，整个课程不得录音录像。一旦报名此课程，表明您确认以上内容。

6. 督导需要：

学员知晓，出于实习师资带领工作的需要，带领老师会对课程进行录制(录音/录像），以帮助带领老师回顾和反思带课内容，提高带课质量，同时接受个体或团体督导及考核。带领老师依照相关法律、法规、行业伦理等规定，对相关信息、资料妥善保存，保证信息安全，承担保密义务。


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