山阴街社区活动成员信息与反馈调查
各位居民朋友：
大家好！为更好地了解社区活动开展以来大家的参与感受和实际需求，我们特设计了这份调查问卷。
1.姓名
2.文化程度
未上学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
3.既往职业
工人/职工
农民
教师
医务人员
企事业单位职员
公务员
商业/服务业人员
个体经营者
技术人员/工程师
文艺工作者
军人/退伍军人
其他（请注明:）
4.兴趣爱好（可多选）:
健身运动类（散步、健身、太极拳/八段锦等）
休闲娱乐类（棋牌、钓鱼、听音乐、广场舞等）
文化学习类（阅读看报、书法绘画、摄影等）
手作技艺类（编织、烹饪、园艺种植、手工艺等）
社交休闲类（旅游、聚会聊天、热心社区事务/志愿服务等）
其他（请注明:）
5.慢性病史（可多选）:
无
高血压
糖尿病
心脏病（冠心病、心衰等）
脑卒中（中风）
白内障
关节炎/风湿病
骨质疏松
慢性支气管炎/慢阻肺
高脂血症
痛风
认知障碍/记忆力明显下降
焦虑/抑郁
其他（请注明:）
6.视力情况:
正常（不戴镜）
轻度障碍（戴老花镜/近视镜可看清）
中度障碍（戴镜后仍模糊，需大字版材料）
其他（请注明:）
7.听力情况:
正常
轻度下降（稍大声交谈可听清）
中度下降（需佩戴助听器或靠近声源）
其他（请注明:）
8.您参加社区活动时，是否愿意主动与他人交谈?
非常愿意，喜欢和大家聊天
比较愿意，有人主动聊的话会回应
看情况，熟悉的场合更愿意一些
不太愿意，更喜欢听别人说话
不愿意，不太想和人交流
9.在参加社区活动中，是否结识了新朋友?
是，结识了多位新朋友，大家常来往
是，结识了1-2位新朋友
参加活动时能说上话，但活动外没什么来往
还没有结识新朋友，但挺想多认识些人的
还没有结识新朋友，也不太在意
我本来就和大家都认识
10.您参加社区活动时，整体心情如何?
很开心，每次来参加都很高兴
比较开心，参加活动心情会变好
一般，没什么特别感觉
不太开心，参加活动时情绪不高
很不开心，不想来参加
11.您对社区组织的活动整体满意度如何?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
很不满意
12.参加活动以来，您对哪些类型的活动更感兴趣?（可多选）
音乐乐器类（电吹管、非洲鼓等）
合唱/声乐
舞蹈类
健身养生类（瑜伽、八段锦等）
书画艺术类（书法、绘画等）
手作技艺类（藤编、扭扭棒等）
知识讲座类（健康养生等）
趣味游戏类（记忆游戏等）
节庆民俗类（端午包粽子等）
花艺类（插花等）
社交休闲类（观影、茶话会等）
都挺喜欢的
其他（请注明:）
13.您的建议或想说的话
关闭
更多问卷
复制此问卷