留守儿童调查问卷
小朋友你好！所有答案没有对错，匿名填写，放心作答。
1. 你的年龄:____ 岁
2. 你的性别是:
A 男
B 女
3. 你目前处于哪个学段:
A幼儿园
B小学
C初中
D高中
4. 平时主要是谁照顾你的生活?
A 爷爷奶奶 / 外公外婆
B 爸爸或妈妈一方
C 亲戚
D哥哥姐姐
E自己照顾自己
F其他
5. 你的爸爸或妈妈是否外出务工?
A 爸爸妈妈都没有外出
B 只有爸爸外出
C 只有妈妈外出
D 爸爸妈妈都外出
6. 你的爸爸或妈妈外出务工后，你通常和谁住在一起?
A 爷爷、奶奶、外公、外婆
B 爸爸或妈妈一方
C 其他亲戚
D 哥哥、姐姐
E 自己一个人住
7. 在外打工的爸爸妈妈多久和你联系一次?
A 每天或几乎每天
B 一周左右
C 一个月左右
D几乎不怎么联系
8. 你会在下面哪些情况下觉得害怕或不安？
A 一个人在家时
B 一个人在路上走或玩耍时
C 晚上睡觉时
D 遇到不认识的人时
E 遇到认识的人对我做奇怪、不舒服的事时
F 基本上都不会害怕
G 其他
9. 如果有陌生人给你零食、玩具，让你跟他走，你知道该怎么做吗?
A 清楚知道要拒绝
B 有点犹豫但最后会拒绝
C知道不能走，但不敢拒绝
D不知道怎么办
10. 身体认知程度
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
我觉得身体隐私部位（如身体小背心、小内裤盖住的地方）不应该让别人碰
我觉得认识的人也可能会让人不舒服
我觉得被别人碰了隐私部位不是我的错
别人让我保密的事，我都要照做
11. 如果有人触碰你的身体，让你觉得不舒服、奇怪或害怕，你知道该怎么办吗?
A 知道，我会拒绝并告诉大人
B 有点知道，但可能不敢说
C 不知道怎么办
12. 如果你告诉大人自己被欺负或伤害了，你觉得大人会相信你吗?
A 会相信
B 可能会相信
C 可能不会相信
D 不会相信
E 不知道
13. 如果是认识的人（邻居、亲戚、老师、熟人）让你做不舒服的事，你会怎么做?
A 大声拒绝
B 马上跑开或离开
C 告诉家里照看我的人
D 告诉老师
E 报警或打求助电话
F 不敢拒绝，怕对方生气
G 害怕说出来没人相信
H 不知道怎么办
14. 心里难过、受委屈、遇到危险时，你第一时间想告诉谁?
A 家里看管我的长辈
B 学校老师
C 村干部
D 不知道告诉谁
E其他:
15. 平时空闲时间你最喜欢做什么?
A 户外和小伙伴玩耍
B 看手机、刷视频玩游戏
C 看书画画
其他
16. 你以前有没有上过教小朋友保护自己身体、拒绝伤害的安全课?
A 上过
B 听过一点点
C 从来没有
17. 你愿意参加趣味安全小课堂，学习保护自己的小知识吗?
A 很乐意参加
B 无所谓
C 不想参加
关闭
更多问卷
复制此问卷