情绪故事课2026暑期班父母访谈

本表格用于收集您在养育孩子过程中不同阶段的重要事件，以便在情绪故事课中为孩子提供更有针对性的心理支持。 所有信息都会遵照行业伦理得到严格保密。您所填写的内容仅限带领老师阅知，不会透露给任何无关的第三方人员。请尽量详细填写。
1. 孩子姓名
2. 性别
3. 出生年月
4. 身高
5. 体重
6. 家庭住址
7. 孩子现同住人
8. 父亲姓名/年龄/职业/学历/原生家庭排行
9. 母亲姓名/年龄/职业/学历/原生家庭排行
10. 父母结婚时间
11. 夫妻关系状态：（0-10分打分）
12. 家庭成员人际关系状态：（0-10分打分）
13. 怀孕是
14. 出生是
15. 喂养方式
16. 是否宫内窘迫
17. 怀孕期间是否抑郁
18. 母亲在孕期经历了异常压力？（如婚姻、工作、经济、人际关系等）
19. 母亲怀孕期间的身体症状？（如高血压、糖尿病、手术等）
20. 0～3个月妈妈是否有产后抑郁？请具体描述心理状态。
21. 孩子婴儿期是否难抚养？
22. 0～3个月孩子哭时，是第一时间回应，还是会因为情绪对孩子不耐烦？请具体描述印象深刻的一次互动。
23. 0～1岁半主要养育者是谁？
24. 1岁半～3岁主要养育者是谁？
25. 孩子在下列方面发展遇到过困难或缓慢吗？(独立行走、说话、排便训练、尿床、系鞋带、骑单车、阅读、书写等)
26. 3岁前是否有心理创伤事件？是否有手术或住院经历？请具体描述。
27. 孩子与父母早年是否有分离经历？
28. 0～6岁爸爸的参与度如何？请具体描述。
29. 出生到现在是否搬过家？搬过几次？
30. 上幼儿园和小学的年龄，是否有分离焦虑？
31. 是否有转学经历？转过几次？
32. 孩子正在接受特殊帮助吗？(如特殊教育、咨询）
33. 孩子正在服药吗？
34. 孩子有过敏症吗？（比如：灰尘、花粉、宠物、食物）
35. 孩子经历过重大的疾病，意外事故、反复的身体问题吗？请具体描述
36. 孩子在家庭和学校的行为特点
37. 孩子过度活跃吗？（0-10分打分）
38. 孩子很快从开心变得悲伤吗？（0-10分打分）
39. 孩子很容易被欺负吗？（0-10分打分）
40. 孩子的情绪反应是不可预测的吗？（0-10分打分）
41. 孩子容易适应新的环境吗？（0-10分打分）
42. 家庭近期是否有重大变化或压力事件？
43. 在成长历程中经历的很重要（影响很深）的事件或者人
44. 希望通过情绪故事课给予孩子哪些支持？
45. 紧急联系人及手机号码
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