老年人健康与家庭综合状况调查问卷[8.15]

1. 录入员姓名
2. 您是否知情同意
3. 您的性别
4. 年龄：___岁
5. 您的民族
6. 您的宗教信仰
7. 您的政治面貌
8. 您的职业状态
9. 您的最高文化程度
10. 您目前或退休前从事的职业
11. 您现在居住地：
12. 您的居住时长
13. 您最近一次迁出地
14. 您最近一次迁出时间（无迁出可跳过本题）
15. 您的出生地：
16. 您的左右手利
17. 您的身高（cm):
18. 您的体重（kg):
19. 您的腰围
20. 您的疾病情况
21. 您的高血压分级
22. 您是否有高血压并发症
23. 您的糖尿病分型
24. 您的呼吸系统疾病
25. 您的泌尿系统疾病
26. 您的消化系统疾病
27. 您的肿瘤类型
28. 您近一年伤害事件情况
29. 您近一年内经历生活事件情况
30. 您的家庭类型
31. 您近3个月常驻地
32. 您的户口性质
33. 您的婚姻状况
34. 您是否有恋爱经历
35. 您是否是丁克
36. 您近三个月是否独居
37. 您近三个月是否和配偶住在一起
38. 您近三个月是否与配偶父母住在一起
39. 近三个月是否与父母住在一起
40. 您的子女数量
41. 您近三个月子女同住人数
42. 您最小儿子/女儿的年龄
43. 您最大儿子/女儿的年龄
44. 您的兄弟姐妹的数量
45. 您近三个月兄弟姐妹同住人数
46. 您的住房面积
47. 您的房产数量
48. 您的负债
49. 您的家庭人均收入（不包括子女）
50. 您的医疗费用的承担方式
51. 在0-100的垂直刻度上标出自己当前的健康状态（100分=心目中最好的健康状态；0分=心目中最差的健康状况）
不满意(0)
满意(100)
52. 家庭健康量表
  • 1(完全不同意）
  • 2（不同意）
  • 3（一般/不确定）
  • 4（同意）
  • 5（完全同意）
在我的家庭里，我们相互支持
在我的家庭里，我在家庭关系中感到有安全感
在我的家庭里，在艰难的时候，我们仍保持希望
在我的家庭里，需要时彼此帮助去寻找医疗服务
在我的家庭里，我们相互帮助为健康做出改变
在我的家庭里，我们不信任医护人员
过去12个月，支付基本开销后没有闲钱
过去12个月，住房不能满足家庭需求
在学校或工作中遇到问题时，可向家人以外的人求助
需要经济帮助时，可向家人以外的人借到钱
53. 社会支持量表
  • 完全不同意
  • 不同意
  • 一般/不确定
  • 同意
  • 完全同意
我能从及家庭中获得所需要的情感帮助和支持
我的朋友能真正帮助我
在生活中，我能获得来自其他人（老师、亲戚等）的支持
身体活动量表
54. 过去7天里，您有____天进行了剧烈运动（如跑步、球类运动等）？（请填0-7）
55. 在那几天里，您平均每天进行多长时间剧烈运动? 平均每天 ____ 分钟
56. 过去7天里，您有____天进行了中等强度运动（如快走、骑车等）? 请填0-7
57. 在那几天里，您平均每天进行多长时间中等强度运动? 平均每天 ____ 分钟
58. 过去7天里，您有____天至少持续步行了10分钟以上? 请填0-7
59. 在那几天里，您平均每天花多长时间步行? 平均每天 ____ 分钟
60. 过去7天里，您平均每个工作日坐着/躺着（不包括睡觉）的时间是？平均每天 ____ 分钟
61. 在过去的七天里，评价过去1周中运动的情况：广播操（舞蹈类活动）、爬山、爬楼梯、跳绳、追逐捉人游戏、步行锻炼、骑自行车、慢跑或奔跑、球类运动（足球、排球、篮球、网球、乒乓球、羽毛球）重力训练、轮滑、跆拳道
睡眠质量量表
62. 过去一个月， 你通常几点上床睡觉， ____ 时 ____ 分
63. 过去一个月，你通常在早上几点起床？  ____ 时 ____ 分

64. 过去一个月，您从上床到入睡通常需要多长时间？
65. 过去一个月，您每晚实际睡眠时间大约几小时。
66. 过去一个月，你是否因睡眠不足而在日间感到困倦或难以保持清醒？
67. 过去一个月你如何评价自己的睡眠质量？
68. 过去一个月，你是否因以下情况影响睡眠？（如夜间易醒、起夜、呼吸不畅、咳嗽/打鼾、 冷热不适、噩梦等）
69. 在过去一个月里，平均每天夜间入睡后觉醒时长（WASOA）
70. 在过去一个月里，您午饭后小睡了多长时间（分钟）？
媒介接触
71. 您平常使用以下媒介的频率是？
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
报纸
杂志
广播
电视
书籍（非教材）
个人电脑（包括平板电脑）
智能手机
72. 平均每天大约使用___小时手机或电脑？
73. 家庭沟通量表
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
家庭成员再沟通时能表达真实感受
家庭成员善于倾听对方的意见
家庭成员能够冷静的讨论问题
家庭成员说话说话都经过思考再开口
简化营养食欲问卷
74. 您的食欲状况
75. 您进食中什么时候觉得有饱感
76. 您对食物的味觉
77. 您正常的进餐数量
78. 休闲模式（以下活动，过去一年您是否参与过）

  • 是
  • 否
打麻将、下棋、打牌、上网、炒股（基金及其他金融证券）、看电视、听戏曲、养花种草、旅游、钓鱼、手工制作
串门、跟朋友交往、向不住在一起的亲人/朋友/邻居提供帮助、朋友聚会聊天、合唱团
跳舞、健身、练气功、太极拳、瑜伽、散步、登山、参加社团组织活动、志愿者活动/慈善活动、照顾不住在一起的病人或残疾人、上学/参加培训课程、阅读、参加老年大学课程、学习新技能（电脑/外语等）
79. 内在能力
  • 是
  • 否
在过去3个月里，您是否在没有刻意减重的情况下，体重意外下降了3公斤以上？（反向计分）
您是否经常在记忆单词、日期或近期事件上遇到困难？
在过去2周里，您是否经常感到情绪低落、沮丧或绝望？
您的视力（即使戴眼镜）或听力（即使戴助听器）是否对日常生活造成了影响？
80. 步行约400米或上下一层楼，您有困难吗？
81. 老化态度
  • 完全不同意
  • 不同意
  • 一般/不确定
  • 同意
  • 完全同意
老年是人生中令人沮丧的时期。
我主要将老年看作一个丧失的时期。
随着年龄增长，我发现交新朋友更难了。
因为年龄，我感到被很多事情排除在外。
我不觉得自己老。
我现在拥有的精力比我预想的要多。
我的健康状况比我预想的要好。
我通过锻炼保持身体健壮和活跃。
能够变老是一种荣幸。
变老有很多令人愉悦的事情。
将我的经验传给年轻人非常重要。
我想给年轻人树立一个好榜样。
82. 自我忽视
  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 比较符合
  • 完全符合
我能够及时就医、利用医疗资源    
 我能够按时、按量服用药物    
 我的饮食规律、营养摄入充足    
 我所居住的环境卫生状况良好    
 我能保持良好的个人卫生习惯    
 我会定期打扫和整理住所    
 我经常感到无助、无望等消极情绪    
 我会主动调节自己的情绪，维护心理健康    
 我关注并重视自己的情感需求    
 我居家生活的环境存在跌倒隐患    
 我注意用火用电安全，无消防安全隐患    
  我会定期检查和维护房屋、院落    
 我能主动与他人进行交流沟通    
 我愿意接受他人的关心和帮助    
83. 社会适应
  • 完全不符合
  • 比较不符合
  • 一般
  • 比较符合
  • 完全符合
如果有机会，我乐意参加村/居委会的某些工作
我常常想再为社会做点什么事
我现在喜欢学习
我觉得，我还是个对社会有用的人
社会变化太快，我很难适应这种变化（反向计分）
现在，越来越多的观点让我难以接受（反向计分）
当今越来越多新的社会政策让我难以接受（反向计分）
现在的社会变化越来越不利于老年人（反向计分）
84. 抑郁量表
  • 完全不会
  • 几天（少于一周）
  • 一半以上的日子（一周以上）
  • 几乎每天
您近两周是否做事情提不起兴趣或没什么乐趣
您近两周是否感到沮丧、抑郁或绝望
您近两周是否入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
您近两周是否感觉疲劳或精力不足
您近两周是否食欲不振或吃太多
您近两周是否觉得自己很糟糕、是个失败者或让家人失望
您近两周是否难以集中精力
您近两周是否行动或说话慢到被他人察觉，或相反——烦躁坐立不安
您是否觉得自己不如死了好，或有伤害自己的念头
85. 焦虑量表
  • 完全不会
  • 几天（少于一周）
  • 一半以上的日子（一周以上）
  • 几乎每天
您近两周是否感觉紧张、焦虑或心神不宁
您近两周是否无法停止或控制担忧
您近两周是否对各种各样的事情过度担心
您近两周是否难以放松
您近两周是否坐立难安，难以安静下来
您近两周是否容易烦躁或急躁易怒
您近两周是否感觉害怕，好像有可怕的事情要发生
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