青少年自评量表（HC）

亲爱的青少年朋友：

您好！

  1. 您的回答对我们非常重要。只有通过您真实、详细的描述，我们才能更好地理解您当前的感受和困扰，这将是后续提供有效支持和帮助的坚实基础。所有问题都没有标准答案，请您根据自己的真实情况和最近一段时间的体验来回答。

    我们希望通过这份问卷，能与您一起，更清晰、更科学地认识您的情况，共同迈出康复的第一步。感谢您的信任与坦诚。

一般人口学资料
性别
年龄
家庭状况
婚烟状况
民族
受教育年限
左右利手
职业
户籍所属
既往是否于心理医学科/精神科就医
第一次出现情绪问题时间（xx年x x月）
就医次数
亲属有无心理疾病
精神活性物质使用史（如烟、酒或其他精神活性物质）
独生子女
目前学业情况
近1年是否有结束生命的想法
近1年是否有过自杀行为
近1年是否有过伤害自己的行为
当你有伤害自己的冲动时，这些冲动会给你什么感觉？
  • 完全没有
  • 稍微有点
  • 有一些
  • 大多数
  • 极为明显
这种冲动让我感觉痛苦或者混乱
这种冲动让我感觉舒适
这种冲动是侵入性的或者有攻击性的
PHQ-9问卷
在过去的两周里，你生活中以下症状出现的频率有多少?请按您的真实情况选择相应的答案
1、做事时提不起劲或没有兴趣
2、感到心情低落、沮丧或绝望
3、入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
4、感觉疲倦或没有活力
5、食欲不振或吃太多
6、觉得自己很糟，或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
7、对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时不能集中注意力
8、动作或说话速度缓慢到别人已经觉察?或正好相反，烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
9、有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头

特拉华欺凌受害量表(学生卷)(DBVS-S)

开学以来，在学校里，其他学生所做的以下行为多久发生在你身上一次?请选择最准确描述该行为发生的频率。

1、我被其他人嘲弄，他们说了一些很伤人的话
2、我被其他人刻意推搡
3、同学们把我排除在一些事情之外，这使我感到很难过
4、有同学对我说了一些很卑鄙的话
5、我被恶意的用拳头打过或用脚踢过
6、有同学告诉或怂恿其他人不要和我做朋友
7、我被取了一些我不喜欢的外号
8、有同学刻意弄坏或偷取我的东西
9、有同学怂恿其他人说我坏话
10、有同学对我开了些伤人的玩笑
11、有同学威胁说要伤害我
12、有同学以不喜欢我为由，要其他同学不要和我交朋友

儿童创伤问卷 CTQ-SF

请回忆你 16 岁之前的情况，根据您的真实情况进行选择。

1.当时家里没人关心我的饥饱。
2.当时有人照顾我、保护我。
3.当时家里有人喊我“笨蛋”、“懒虫”或“丑八怪”等。
4.当时我的父母因为酗酒、吸毒或赌博而不能照顾家庭。
5.当时家里有人重视我。
6.当时家里没人管我衣着冷暖。
7.当时我感到家里人爱我。
8.当时我觉得父母希望从来没有生过我。
9.当时家里有人把我打伤的很重，不得不去医院。
10.当时我家的状况需要改善。
11.当时家里有人打得我皮肤青紫或留下伤痕。
12.当时家里有人用皮带、绳子、木板或其它硬东西惩罚我。
13.当时家里人彼此互相关心。
14.当时家里有人向我说过侮辱性或让我伤心的话。
15.我当时受到了躯体虐待。
16.我觉得我的童年比任何人的都完美。
17.当时我被打得很重，引起了老师、邻居或医生等人的注意。
18.当时我觉得家里有人恨我。
19.当时家里人关系很亲密。
20.当时有人以带有性色彩的方式触摸我或让我触摸他/她。
21.当时有人威胁让我同他/她做性方面的事。
22.我觉得当时我的家好得不能再好了。
23.当时有人试图让我做或看性方面的事。
24.当时有人猥亵我，如耍流氓、动手动脚等。
25.当时我的心灵受到了折磨或虐待。
26.当时有人关心我的身体健康。
27.我当时受到了性虐待。
28.当时家是我获得力量和支持的源泉。
70. 在您的一生中，第一次性行为时您多大年龄?____ 岁(如从来没有，填“无”）

认知情绪调节策略问卷（CERQ）

每个人都会有负性或不愉快的经历。当你经历负性或不高兴的事情时，你最通常的想法是什么样的？

1.我感到我应该被责备
2.我觉得我应该对发生过的事情负责。
3.我认为在这种情况下的错误是我造成的。
4.我认为事情基本的原因在我自己。
5.我认为我必须接受已经发生的事。
6.我认为我必须接受这种状况。
7.我想我不能为此改变任何事。
8.我想我必须学会去接受它。
9.我常常回想对已经经历过的事是怎样的感觉。
10.我沉迷于对己经经历过的事的感觉和想法中。
11.我想搞明白为什么会对经历过的事有这样的感觉。
12.我沉浸在这件事所唤起的感觉里。
13.我会去想一些比我经历过的更好的事。
14.我会去想那些与现在的事情无关的愉快的事。
15.我会去想某些好事而不是所发生过的事。
16.我会去想那些愉快的经历。
17.我想我怎样才能做到最好。
18.我在想我怎样才能最好的应对这些情况。
19.我在想怎样去改变这种情况。
20.我在思考一个我怎样能做得最好的计划。
21.我想我能从这些事情中学到一些东西。
22.我想所发生的事情能让我成为更强的人。
23.我想这种情况也有积极的一面。
24.我寻找事情中的积极方面。
25.我想所有的事会变得更坏。
26.我想别人也可能有更糟糕的经历。
27.我认为和其他事情相比．这还不是太坏。
28.我告诉自己生命中可能有更坏的事情发生。
29.我常常想我经历过的事情比别人经历的更糟糕。
30.我不断地想我经历的事情是多么的可怕。
31.我常想我所经历的事情可能是发生在一个人身上最坏的事。
32.我不断的想这个事情是多么的可怕。
33.我感到别人应该因此事被责备。
34.我感到别人应对发生的事情负责任。
35.我想这些错误是别人造成的。
36.我感到事情发生的根本原因在别人身上。

家庭亲密度和适应性量表

这里共有30个关于家庭关系和活动的问题。该问卷所指的家庭是指与您共同食宿的家庭。

回答时请在如下五个不同的答案"不是"、"极少"、"有时"、"经常"、"总是"中选一个您认为适当的答案。请您不要有什么顾虑，认真按您自己的意见回答每一个问题。

1、在有难处的时候，家庭成员都会尽力相互支持。
2、在我们的家庭中，每个成员都可以随便发表自己的意见。
3、我们家的成员比较愿意与朋友商讨个人问题，而不太愿意与家人商讨。
4、每个家庭成员都参与做出重大的家庭决定。
5、所有家庭成员聚集在一起进行活动。
6、晚辈对长辈的教导可以发表自己的意见。
7、在家里，有事大家一起做。
8、家庭成员一起讨论问题，并对问题的解决感到满意。
9、家庭成员与朋友的关系比家庭成员之间的关系更密切。
10、在家庭中，我们轮流分担不同的家务。
11、家庭成员之间都熟悉每个成员的亲密朋友。
12、家庭遇到事情时，家庭平常的生活习惯和规矩很容易根据需要改变。
13、家庭成员自己要作决定时，喜欢与家人一起商量。
14、家庭中出现矛盾时，成员间相互谦让取得妥协。
15、在我们家，娱乐活动都是全家一起参加。
16、在解决问题时，孩子们的建议能够被接受。
17、家庭成员之间的关系是非常密切的。
18、我们家的管教是合理的。
19、在家中，每个成员习惯单独活动。
20 我们家喜欢尝试不同的办法去解决遇到的问题。
21、家庭成员都能按家庭所做的决定去做事。
22、在我们家，每个成员都分担家庭义务。
23、家庭成员喜欢在一起度过业余时间。
24、家里人想改变家庭的生活习惯或规矩时，最终还是难以改变。
25、家庭成员都很主动向家里其他人谈自己的心里话。
26、在家里，家庭成员可以随便提出自己的要求。
27、在家庭中，每个家庭成员的朋友都会受到极为热情的接待。
28、家庭产生矛盾时，家庭成员会把自己的想法藏在心里。
29、在家里，我们更愿意分开做事，而不太愿意和全家人一起做。
30、家庭成员乐于谈论彼此的兴趣和爱好。

青少年生活事件量表(ASLEC)

在过去12个月内，您或您的家庭是否发生过下列事件？如果该事件未发生，请选未发生；如果该事件发生过，请继续考虑该事件给您造成的苦恼程度。
  • 未发生
  • 无影响
  • 轻度影响
  • 中度影响
  • 重度影响
  • 极重影响
1被人误会或错怪
2受人歧视冷遇
3考试失败或成绩不理想
4与同学或好友发生纠纷
5生活规律（饮食、休息）等明显变化
6不喜欢上学
7恋爱不顺利或失恋
8长期远离家人不能团聚
9学习负担重
10与老师关系紧张
11本人患急重病
12亲友患急重病
13亲友死亡
14被盗或丢失东西
15当众丢面子
16家庭经济困难
17家庭内部有矛盾
18预期的评选（三好学生）落空
19受批评或处分
20转学或休学
21被罚款
22升学压力
23与人打架
24遭父母打骂
25家庭给你施加学习压力
26意外惊吓，事故
27其它的挫折事件
认知功能缺陷自评问卷（ PDQ-D-20）
请根据您的真实情况做出选择。
下面题目描述人们在记忆、注意力、思维组织上可能遇到的困难，请依据过去 7 天自身实际情况作答。
  • 从来没有
  • 1-2次
  • 3-5次
  • 几乎每天一次
  • 大于每天一次
1、说话时忘记刚才说到哪了
2、很难记得别人的名字，甚至是你见过几次的人
3、忘记进屋干什么
4、很难把事情条理化
5、在谈话中对别人说的话很难集中注意力
6、忘记你自己做过某事
7、忘记安排好的会议或约会
8、很难计划今天做什么
9、阅读的时候很难集中注意力
10、忘记过去24小时你做过的事情
11、忘记日期，除非你查看过
12、即使有很多事情要做，也很难开始
13、发现你心不在焉
14、打完电话后忘记交谈内容
15、忘记日常生活的一些事，比如锁门、关闭煤灶或定闹钟
16、感觉大脑一片空白
17、即使看了几秒也很难记住数字
18、忘记2、3天前做的事
19、忘记吃药
20、很难做决定

青少年自我伤害行为评定量表（ANSAQ）

下面列出一些故意伤害自己的行为，请回忆过去 12 个月内各类行为发生情况，选出最符合你的选项。
  • 没有
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1. 故意掐伤自己
2. 故意抓伤自己
3. 故意用头撞较硬物体（墙、树木等）
4. 故意用拳头击打墙壁、桌子、地面等硬物
5. 故意用拳头、手掌或硬物殴打自己
6. 故意咬伤自己
7. 故意扯掉自己的头发
8. 故意扎、刺伤自己（针、笔尖、订书钉等）
9. 故意割伤自己（刀片、玻璃等）
10. 故意烫伤 / 烧伤自己（烟头、热水、打火机等）
11. 使用物品摩擦皮肤，造成淤血、出血
12. 故意在皮肤上刻符号、文字（纹身除外）
如果你曾经出现过上述自伤行为，请根据自伤发生时真实想法选择。
  • 完全不符合
  • 不符合
  • 不确定
  • 符合
  • 完全符合
1. 通过自伤平复愤怒情绪
2. 以此惩罚自己
3. 缓解焦虑、压力
4. 摆脱内心麻木、空洞的感觉
5. 阻止自己做出冲动、伤害他人的事情
6. 停止脑海里反复纠缠的念头
7. 缓解悲伤、失望等负面情绪
8. 控制难以忍受的痛苦感受
9. 向他人展示我内心很痛苦
10. 表达自己的无助、绝望
11. 让别人理解我的处境
12. 释放无法用语言说出的情绪
13. 区分 “活着的真实感受”
14. 宣泄积压已久的情绪
15. 引起他人关注
16. 报复令我受伤的人
17. 让他人不再攻击、指责我
18. 和有相似经历的同伴产生共鸣
19. 让其他人改变对待我的方式

手机成瘾指数量表 (MPAI)

这个量表是用来了解您对手机是否有依赖性。请仔细阅读下面的句子，选择最符合您情况的选项。请注意，这里要回答的是您实际上认为您自己怎样，而不是您认为您应该怎样。答案无正确、错误或好坏之分，请按照您的真实情况来描述您自己。

1、你的朋友和家人曾因为你在用手机而抱怨
2、有人说过你花了太多的时间在手机上面
3、你曾试图向其他人隐瞒你在手机上花了多长时间
4、你的话费超支
5、你发现自己使用手机的时间比本来打算的要长
6、你尝试在手机上少花些时间但是做不到
7、你从未觉得在手机上花够了时间
8、当在手机信号区以外呆上一阵时,你总担心会错过电话?
9、你很难做到将手机关机
10、如果你有一阵子没有査看信息或者手机没有开机,你会变得焦虑
11、没有手机你会心神不宁
12、如果你没有手机,你的朋友会很难联系到你
13、当感到被孤立时,你会用手机与别人聊天
14、当你感到孤独的时候,你会用手机与别人聊天
15、当心情低落的时候,你会玩手机来改情绪
16、你发现自己在有其他必须要做的事情时却沉迷于手机,为此给你带来些麻烦
17、在手机上耗费的时间直接导致你的办事效率降低

网络游戏障碍量表（IGD-20）

请您根据最近12个月玩网络游戏的情况回答以下问题。我们这里所指的网络游戏包括联机游戏、单机游戏等一切形式的游戏行为。

1、我经常因为长时间玩网络游戏而耽误睡眠
2、我从来不会为了使自己感觉更好而玩网络游戏
3、在过去的1年中我玩网络游戏的时间显著增加
4、如果不玩网络游戏我会感到心烦
5、因为玩网络游戏我对其它爱好不再感兴趣
6、我也想减少自己玩网络游戏的时间，但很难
7、即使在不玩网络游戏的时候，我也总想着下一局游戏
8、玩网络游戏可以帮助我应对一些不好的感受
9、我玩网络游戏的时间逐渐在增加
10、如果不玩网络游戏我就会感到沮丧
11、我会因为长时间玩网络游戏而对家人撒谎
12、我觉得自己无法停止玩网络游戏
13、玩网络游戏是我生活中花时间最多的一项活动
14、玩网络游戏能帮助我忘记那些困扰我的事情
15、一天中我常常因玩网络游戏而做不了其它任何事情
16、不管因为什么原因而不能玩网络游戏都会让我会感到焦虑
17、玩网络游戏让我与同伴的关系受损
18、我经常试着少玩网络游戏，但发现自己做不到
19、玩网络游戏并未影响到我的主要日常活动，如:工作、学习、做家务
20、玩网络游戏对我生活的许多重要领域造成了不良的影响

失眠严重程度指数量表 (ISI)

请您逐条阅读下面问题，并根据自己在过去的2周的感受，选择相应的答案。

1、入睡困难
2、睡眠持续困难
3、早醒
4、您认为您的失眠在多大程度上影响了您的日常功能?
5、你的失眠问题影响了你的生活质量，你觉得在别人眼中你的失眠情况如何?
6、您对目前的睡眠问题的担心/痛苦程度如何?
7、您对目前的睡眠模式满意/不满意的程度如何?
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