湖南省涟源市留守儿童心理健康状况调查问卷

亲爱的孩子们:
您们好！我们是湖南省涟源市留守儿童心理健康调研团队。为了全面了解我市留守儿童的心理健康状况及其需求，我们特开展此次问卷调查。您的回答将严格保密，仅用于学术研究和政策建议制定。感谢您的支持与配合！

1. *1.您的性别?

○男○女

2. *2.您的年龄分组?

○7岁及以下○8‑10岁○11‑13岁○14‑16岁○17岁及以上

3. *3.您目前的学龄阶段?

○小学（1‑3年级）○小学（4‑6年级）○初中○高中○其他

4. *4.父母外出务工情况?

○父母双方均外出○父亲外出，母亲留在家○母亲外出，父亲留在家○父母都没有外出

5. *5.您平时主要和谁一起生活?

○爷爷奶奶/外公外婆○其他亲戚○自己独自居住○父亲或母亲一方○其他

6. *6.父母多久回家看望您一次?

○不到3个月○3‑6个月○7‑12个月○一年以上○几乎不回来

7. *7.您和外出父母联系的频率?

○几乎每天○每周2‑3次○每月1‑2次○几个月一次○很少联系

8. *8.父母和你沟通时，更多关注什么?

○学习成绩○生活吃住情况○我的情绪和心情○身体健康○很少沟通

9. *9.您内心会感到孤单吗?

○经常会○有时会○偶尔会○几乎不会○完全不会

10. *10.遇到烦心事，您愿意向别人倾诉吗?

○非常愿意○比较愿意○一般○不太愿意○完全不愿意

11. *11.遇到困难时，您最先会找谁求助?

○留守的长辈（爷爷奶奶等）○老师○同学朋友○外出的父母○不找人求助，自己憋着

12. *12.在学校里面，您觉得自己容易焦虑烦躁吗?

○经常○有时○偶尔○很少○从不

13. *13.您是否常常感觉没有人理解自己?

○经常○有时○偶尔○很少○从不

14. *14.您对自己现在的生活状态满意吗?

○非常满意○比较满意○一般○不太满意○很不满意

15. *15.学校是否开设心理健康相关课程或者心理辅导?

○经常开展○偶尔开展○听说过，但没参加○完全没有

16. *16.如果心里难受，您愿意接受心理帮助吗?

○非常愿意○可以试一试○无所谓○不太想○完全不想

17. *17.和同学发生矛盾时，您通常会怎么做?

○主动沟通解决○找老师长辈帮忙○生闷气自己忍受○和同学争吵○无所谓

18. *18.您觉得缺少父母陪伴会影响自己的心态吗?

○影响很大○有一点影响○不清楚○几乎没影响○完全没有影响

19. *19.您觉得自己的自信心水平如何?

○很自信○比较自信○普通○不太自信○很自卑

20. *20.你最希望得到哪一类心理方面的帮助?

○有人可以谈心聊天○心理课堂与趣味活动○心理书籍绘本○老师单独开导○不需要任何帮助

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