乡村留守儿童“手机依赖”现状调查问卷（以富滩村为例）

1. 您的年龄

2. 您的性别

男女

3. 您的年级

小学低年级（1~3）小学高年级（4~6）初中高中

4. 父母外出务工情况

父母双方都外出仅父亲外出仅母亲外出

5. 父母多久回家一次

每月及以内2~6个月半年一次一年以上很少回来

6. 主要监护人是谁

爷爷奶奶/外公外婆其他亲戚自己独立生活其他

7. 是否拥有自己的智能手机

有和家人共用没有，很少接触

8. 每日手机使用时长

1小时以内1~2小时2~4小时4小时以上

9. 监护人是否限制手机使用

严格限制口头提醒，无强制基本不管完全放任

10. 经常玩手机的时段

放学之后睡前晚上周末节假日其他

11. 和外出父母视频联系频率

每周多次每月几次很少联系几乎不联系

12. 遇到烦心事，你通常

找家人老师倾述和父母线上说玩手机逃避闷心里不说

13. 你认为你沉迷手机的主要原因

缺少陪伴内心孤单课余没有别的娱乐长辈监管不足网络内容吸引力大其他

14. 玩手机主要用途

刷短视频玩游戏和父母通话追剧看小说学习查资料社交聊天

15. 不能玩手机时，我会烦躁不安

完全不符合

-77777

1

2

3

4

5

-77777

完全符合

16. 会熬夜偷偷玩手机，睡眠受影响

很不符合

-77777

1

2

3

4

5

-77777

很符合

17. 明明该写作业，还是控制不住玩手机

很不符合

-77777

1

2

3

4

5

-77777

很符合

更多问卷复制此问卷