老年人家庭用药安全及药学服务需求调查问卷
1. A1.您的年龄:_____
2. A2.您的性别:
A.男
B.女
3. A3.您现在住在:
A.城市
B.农村
4. A4.您的文化程度:
A.小学及以下
B.初中
C.高中/中专
D.大专及以上
5. A5.您现在和谁一起住?
A.独居
B.和老伴
C.和子女
D.其他
6. A6.您现在主要有哪几种慢性病?
A.高血压
B.糖尿病
C.心脏病
D.关节病
E.其他__
F.没有慢性病
7. A7.您家庭月人均收入:
A.1000元及以下
B.1001—2000元
C.2001—3000元
D.3001—5000元
E.5000元以上
8. A8.吸烟饮酒史:
A.从不吸烟,从不饮酒
B.吸烟
C.饮酒
D.既吸烟又饮酒
E.已戒烟/已戒酒
9. A9.您是否有药物过敏史?
A.无
B.有,请写明过敏药物_______
10. A10.您既往是否发生过药物不良反应?
A.从未发生
B.偶尔发生
C.经常发生
11. A11.您距离最近的医院/社区卫生服务中心大概多远?
A.1公里以内
B.1—3公里
C.3—5公里
D.5公里以上
12. B1.您现在每天大概吃几种药?(算上自己买的药和保健品)
A.0种
B.1—2种
C.3—4种
D.5种及以上
13. B2.您平时吃的药主要是从哪里来的?
A.医院/社区医生开的
B.自己到药店买的
C.子女买的
D.其他_____
14. B3.您有没有出现过下面这些情况?
A.忘记按时吃药
B.自己感觉好了就停药
C.自己加量或减量
D.以上都没有
15. B4.您决定购买某一种药物或保健品,主要受哪些因素影响?（可多选）
A.医生/药师建议
B.短视频、电视、网络养生科普/广告
C.药店店员推荐
D.亲友、邻居介绍
E.凭自身感受、过往经验自行判断
F.子女或家人建议
G.其他_____
16. B5.您家里的药一般都放在哪里?
A.专门的药箱/药盒里
B.抽屉/柜子里
C.床头/桌上随手放
D.其他
17. B6.您会定期检查家里的药有没有过期吗?
A.会,定期检查
B.偶尔看看
C.基本不看
18. B7.家里的过期药，您一般怎么处理？
A.和生活垃圾一起扔掉
B.送到药店或医院回收
C.放着不管
D.其他
19. B8.您现在服用的药,您清楚它的副作用吗?(比如吃了会不会头晕、恶心)
A.清楚
B.知道一点
C.完全不知道
20. C1.1.您如何看待“药都有副作用,中药也一样”的说法
A.对
B.不对
C.拿不准
21. C1.2.您如何看待“保健品不能代替药品治病”的说法
A.对
B.不对
C.拿不准
22. C1.3.您如何看待“同样的病,别人吃了有效的药自己也能吃”的说法
A.对
B.不对
C.拿不准
23. C1.4.您如何看待“老年人同时吃的药越多,越容易出问题”的说法
A.对
B.不对
C.拿不准
24. C2.您觉得长期吃药,对身体的好处大于坏处吗?
A.好处大于坏处
B.差不多
C.坏处大于好处
25. C3.您是否担心自己吃的几种药之间会有冲突?
A.很担心
B.有点担心
C.不担心
D.没想过
26. C4.如果医生建议您停掉某种长期吃的药,您愿意吗?
A.愿意
B.有点担心,但可以商量
C.不愿意
27. C5.您希望有人帮您整理一下现在吃的药、讲清楚怎么吃吗?
A.希望
B.不需要
C.无所谓
28. D1.如果村里/社区有专业药师免费帮您看用药情况,您愿意参加吗?
A.非常愿意
B.愿意
C.不愿意
29. D2.您觉得老年人吃药最大的困难是什么?(选最主要的1项)
A没人指导,不知道怎么吃
B.买药不方便
C.药太贵
D.记性不好,容易忘
E其他
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