港中坪村及周边片区乡村留守儿童心理健康现状调查问卷
尊敬的参与者：
感谢您参与本次心理调查！本研究由湖南应用技术学院筑梦同心志愿服务队开展，旨在了解港中坪村及周边乡村留守儿童的心理状态与成长需求。您的回答将严格保密，仅用于学术研究。参与完全自愿，您可随时退出。提交问卷即视为知情同意。
填写说明
1.本问卷采用匿名方式，所有数据仅用于学术研究；
2.请根据您的真实感受，在合适的选项上打"√"（1=完全不符合 → 5=完全符合）；
3.部分题只选一个答案，无需过多思考；
4.个别题目采取反向计分，需认真审题。
1. 年级
小学1-3年级
小学4-6年级
初一
初二
初三
2. 性别
男
女
3. 居住情况：
和父母共同居住
仅和一方父母居住
跟随爷爷奶奶/外公外婆居住
其他亲属照料
4. 家庭所在地：
港中坪村内
周边行政村
5. 父母外出务工情况
父亲长期外出务工
母亲长期外出务工
父母双方均长期外出务工
父母就近务工，每日回家
第二部分：心理状态评估
请评估近一个月您的感受（1=完全不符合 → 5=完全符合）
6. 我在集体活动、当众说话时容易紧张胆怯、缺乏自信
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5
7. 我课余生活单调，经常感到无聊、心情低落
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8. 我能够主动调节不开心的情绪（反向计分） 注：E3为反向计分题，统计分析时将转换计分方向
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9. 父母外出务工，我常常感到孤独，缺少陪伴
1
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第三部分：影响因素评估
请选择最符合您情况的选项（1=完全不符合 → 5=完全符合）
10. 遇到烦心事时，我不知道该如何疏导情绪
1
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11. 我愿意主动参加村里的集体活动
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12. 遇到困难我愿意主动寻求他人帮助
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13. 我和在外务工的父母沟通次数很少，缺少心里话交流
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14. 照顾我的长辈愿意耐心倾听我的烦恼
1
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15. 长辈只关心我的学习成绩，很少关心我的心情
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16. 我有可以谈心的好朋友
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17. 村里缺少阅读、手工、画画等可供玩耍学习的活动场地
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18. 我希望志愿者经常来村里开展趣味课堂
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19. 我想要参加阅读、手工、美育类文化活动
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20. 我希望有人可以经常陪伴我聊天、疏导情绪
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21. 参与各类兴趣活动后，我会变得更加开朗乐观
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第四部分：需求选择题
22. 课外阅读课堂
手工美术活动
趣味游戏团体活动
心理陪伴聊天
作业辅导
科普小课堂
其他
23. 你希望志愿者多久来村里开展一次活动？
每周一次
半个月一次
每月一次
寒暑假集中开展
第五部分：开放题（选填）
24. 你最希望村委会、志愿者为你提供哪方面的帮助与心理支持？
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