一般➕社会支持➕社会融合➕孤独感➕躯体衰弱

第一部分 一般人口学与疾病资料
一、基本信息
1. 年龄（岁）
2. 性别【单选题】
3. 身高(cm)【单行文本】；体重(kg)注：BMI由研究者后台计算，受访者无需填写
4. 民族【单选题】
5. 婚姻状况【单选题】
6. 子女数量【单选题】
7. 文化程度【单选题】
8. 职业【单选题】
9. 医疗付费方式【单选题】
10. 现居住地【单选题】
11. 居住方式【单选题】
12. 主要照顾者【单选题】
13. 吸烟情况【单选题】
14. 饮酒情况【单选题】
15. 家庭人均月收入【单选题】
二、慢性病相关资料
1.你目前共患慢性病的数量
A.心脑血管类
B：代谢类疾病
C：慢性呼吸系统疾病
D：慢性消化系统疾病
E：慢性肾脏疾病
F：恶性肿瘤
G：骨关节类疾病
H：其他慢性病【无则填写无】
2. 病程最长的慢性病患病时长【单选题】
26. 3. 目前长期服用药物____种【请填写数字】
5. 近1年有无跌倒史【单选题】
6. 是否进行规律的运动锻炼（至少连续3个月、每周3次、每次30 min以上中等强度的运动）【单选题】
7. 夜间睡眠时长【单选题】
三、社会支持评定量表
1. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？（只选一项）【单选题】
2. 近一年来您（只选一项）【单选题】
3. 您与邻居（只选一项）【单选题】
4. 您与同事（只选一项）【单选题】
5. 从家庭成员得到的支持和照护，请对以下每一类成员给予的支持程度进行评价【矩阵量表题，
6. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源（可多选）
7. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源（可多选）
8. 您遇到烦恼时的倾诉方式（只选一项）【单选题】
9. 您遇到烦恼时的求助方式（只选一项）【单选题】
10. 对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您（只选一项）【单选题】
四、晚年社会融合
晚年社会融合量表
1.您对与家人（如父母、配偶、子女、兄弟姐妹等）关系的满意度如何？
2.您对与亲戚（如婶婶、叔叔、堂兄妹等）关系的满意度如何？
3.您对与朋友的关系的满意度如何？
4.您对与邻里关系的满意度如何？
5.您对自己参与娱乐/休闲活动（如阅读、散步、锻炼、下棋、打牌等）的满意度如何？
6.您对参加社交聚会的满意度如何？
7.您对自己参与社区活动或与社区建立联系的满意度如何？
8.您对参与宗教或其他精神信仰活动的满意度如何？
9.您多久和家人聚一次？
10.您多久和家人通一次语音电话或视频？
11.您多久和朋友聚一次？
12.您多久和朋友通一次语音电话或视频？
13.您多久去邻居家串门一次？
14.您多久参加一次团体、俱乐部或组织的会议或活动？
15.您多久参加一次宗教或其他精神信仰活动？
16.您多久参加一次社区活动？
17.您多久参加一次志愿者活动？
18.您多久外出参加一次文化艺术类活动（如参观博物馆、看电影或戏剧等）？
五、孤独感
UCLA孤独感量表
测验说明：请仔细阅读以下的20道题目并根据自己实际情况进行作答。每个条目有4级程度评分：（4）我常常有此感觉，（3）我有时有此感觉，（2）我很少有此感觉，（1）我从未有此感觉。请您根据真实情况选择对应的选项。
1.您常感到与周围人的关系和谐吗？
2.您常感到缺少伙伴吗？
3.您常感到没人可以信赖吗？
4.您常感到寂寞吗？
5.您常感到属于朋友们中的一员吗？
6.您常感到与周围的人有许多共同点吗？
7.您常感到与任何人都不亲密了吗？
8.您常感到您的兴趣和想法与周围的人不相同吗？
9.您常感到想要与人来往，结交朋友吗？
10.您常感到与人亲近吗？
11.您常感到被人冷落吗？
12.您常感到您与别人来往毫无意义吗？
13.您常感到没有人很了解您吗？
14.您常感到与别人隔开了吗？
15.您常感到当您愿意时就能找到伙伴吗？
16.您常感到有人真正了解您吗？
17.您常感到羞怯吗？
18.您常感到有人围着您但并不关心您吗？
19.您常感到有人愿意与您交谈吗？
20.您常感到有人值得您信赖吗？
六、躯体衰弱
FRAIL量表
说明：本量表为躯体衰弱评估量表，请您根据自身实际情况作答。
1.一周内，多数时间（≥3天）您是否觉得需要努力或不能去完成日常做的事情了
2.在不用任何辅助工具和/或不用及他人帮助的情况下，中途不休息爬一层楼梯有困难
3.在不用任何辅助工具和/或不用他人帮助的情况下，走完一个街区（500米）较困难
4.医生是否曾经告诉您存在5种及以上如下疾病？包括高血压、糖尿病、急性心脏病发作、脑卒中、恶性肿瘤（微小皮肤癌除外）、充血性心力衰竭、哮喘、关节炎、慢性肺病、肾脏疾病、心绞痛等
5.在1年或更短时间内出现非刻意体重下降≥5%或4.5kg
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