您的性别： 男 女
您的年龄段： 18岁以下 18~25 26~30 31~40 41~50 51~60 60以上
以下问题主要用于测定您的健康状况和日常生活质量，请你根据自己的实际情况填写，在相应方框上面打“√”。 1、总体来说，您认为您现在的健康状況是? 非常好（0分） 很好（1分） 好（2分） —般（3分） 差（4分）
以下各项是您日常生活中可能进行的活动。以您目前的健康状况，您在进行这些活动时，有没有受到限制？如果有，程度如何？ 2、中等强度的活动，例如搬动桌子，用吸尘机吸尘或者清洁地板，打保龄球，或者打太极拳，对您的健康状况有限制吗? 沒有限制（0分） 一些限制（1分） 很大限制（3分）
3、爬楼梯对您有限制吗? 沒有限制（0分） 一些限制（1分） 很大限制（3分）
以下问题是关于您身体健康状况和日常活动的关系： 4、在过去四个星期里，您会否因为身体健康的原因，在日常生活或工作中感到力不从心？ 不会（0分） 会（2分）
5.在过去四个星期里的工作或日常活动中，您会否因为身体健康的原因而令您的工作或活动受到限制？ 不会（0分） 会（2分）
以下问题是关于您心理健康状况和日常活动的关系： 6、在过去四个星期里，您会否因为情绪方面的原因（比如感到沮丧或焦虑）而令您在工作或日常活动中感到力不从心？ 不会（0分） 会（2分）
7.在过去四个星期的工作或日常活动中，您会否因为情绪方面的原因（比如感到沮丧或者焦虑）而令您的工作或活动受到限制？ 不会（0分） 会（2分）
8.在过去四个星期里，您身体上的疼痛对您的日常工作（包括上班和家务）有多大影响？ 一点也不（0分） 有一点（1分） 轻度（2分） 中度（3分） 严重影响（4分）
以下问题是有关您在过去四个星期里自我感觉及其他的情况。针对每一个问题，请选择一个最接近您感觉的答案。 9.在过去四个星期里，您有多少时间感到心平气和？ 从来没有（5分） 只有很少时间（4分） 一半时间（3分） 很多时间时间（2分） 大部分时间（1分） 所有时间（0分）
10.在过去四个星期里，您有多少时间感到精力充足？ 从来没有（5分） 只有很少时间（4分） 一半时间（3分） 很多时间时间（2分） 大部分时间（1分） 所有时间（0分）
11.在过去四个星期里，您有多少时间觉得心情不好、闷闷不乐或沮丧？ 从来没有（0分） 只有很少时间（1分） 一半时间（2分） 很多时间时间（3分） 大部分时间（4分） 所有时间（5分）
12.在过去四个星期里，有多少时间由于您身体健康或情绪问题而妨碍您的社交活动（比如探亲、访友等）？ 常常妨碍（4分） 大部分时间有妨碍（3分） 有些妨碍（2分） 偶尔妨碍（1分） 没有妨碍（0分）
总分（统计得分情况填入空格才能提交）