评估问卷[复制][复制]

尊敬的病友：

您好！感谢您在百忙之中参与本次调查。这是一份关于乳腺癌患者的调查问卷，旨在了解您的真实情况，以便为患者提供更好的护理服务。本问卷匿名填写，答案没有对错，仅用于学术研究，数据严格保密，不会影响您的治疗。大约需要20-30分钟，请您根据自身真实感受作答。您的参与对我们非常重要！衷心感谢您的支持，祝您早日康复！
1. 年龄
2. 文化程度
3. 肿瘤分期
4. 术后辅助治疗类型
5. 婚姻状况
6. 居住地
7. 居住方式
8. 职业状态
9. 医保类型
10. 家庭人均月收入
11. 是否使用健康相关App/网站
12. 每日使用电子设备时长
13. 网络获取健康信息频率
14. 请您根据自身实际情况，对以下描述的符合程度进行选择
  • 非常不符合
  • 基本不符合
  • 不清楚
  • 基本符合
  • 非常符合
我知道如何上网查找有用的卫生资源信息
我知道如何利用网络来解答自己的健康问题
我知道从网上可以获取的卫生资源信息有哪些
我知道从网络上哪里可以获取有用的卫生资源信息
我知道如何利用获取的网络卫生资源信息帮助自己
我具备评价网络卫生资源信息好坏的技能
我能够区分网络上高质量和低质量的卫生资源信息
我对应用网络信息做出健康相关决定充满自信
15. 请根据您的真实想法和感受，选择最接近您实际情况的选项
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 同意
  • 非常同意
  • 不适用
总而言之,我应该为管理自己的健康负责
积极主动地实施健康管理对自己的健康非常重要
我有信心能够预防或减少自己的健康问题
我知道我服用的每种处方药的作用
我有信心能分辨什么时候我需要去看医生,以及什么时候我能够自行处理我的健康问题
即使医护人员没有问我,我也有信心能够告诉他们我所在意的健康问题
即使在家里,我也有信心坚持完成所有的治疗
我了解自己的健康问题,以及引起它们的原因
我知道针对我的健康问题有哪些治疗措施
我能坚持生活方式的改变(如合理饮食和运动)
我知道如何预防自己的健康问题
当我的健康出现新的问题时,我有信心找到解决方法
即使在有压力的情况下,我也有信心维持生活方式的改变(如合理饮食和运动)
16. 您有多少关系密切、可以得到支持和帮助的朋友
17. 近一年来您
18. 您与邻居
19. 您与同事
20. 从家庭成员得到的支持和照顾(在合适的栏内选择)
  • 无
  • 很少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻（恋人）
父母
儿女
兄弟姐妹
其他家庭成员
21. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决问题的帮助的来源有
22. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有
23. 当您遇到麻烦的求助方式
24. 当您遇到烦恼时的倾诉方式
25. 对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您
下面的问题主要是调查在过去的24小时内您疾病本身和治疗相关的各种症状和严重程度。请认真阅读下面的每个句子，根据您目前的状况，请选择最符合你实际情况的分数（0~10：没有该症状~症状最严重，分数越高，症状越重）。
26. 请根据您的实际情况，对以下症状的严重程度进行评分：
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
您疼痛最严重的程度
您疲劳(乏力)的程度
您恶心最严重的程度
您睡眠不安最严重的程度
您最苦恼的程度
您气短最严重的程度
您健忘最严重的程度
您食欲下降的程度
您嗜睡最严重的程度
您口干最严重的程度
您悲伤感最严重的程度
您呕吐最严重的程度
您麻木感最严重的程度
27. 请根据您的实际情况，对症状对以下生活方面干扰的严重程度进行评分：
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
一般活动
情绪
工作(包括家务活动)
与他人关系
走路
生活乐趣
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