AFFQ

1. 请填写您的受访者专属编号

2. 您的性别

男女

3. 您的年龄

4. 您的身高：___ cm，体重：___ kg

5. 您的民族

汉族少数民族

6. 请注明您的少数民族名称

7. 您的居住地

城市郊区农村

8. 填写日期：___年___月___日

9. 您是否有饮食限制或食物过敏史

无有

10. 请注明您的饮食限制或过敏史具体情况

11. 您是否患有痛风或高尿酸血症

否是

12. 请填写您目前的血尿酸值

13. 请填写您确诊痛风/高尿酸血症的时间：___年___月___日

14. 近期您是否服用降尿酸药物

否是

15. 您正在服用的降尿酸药物是

非布司他别嘌醇苯溴马隆其他

16. 您是否患有帕金森病

否是

17. 请填写您确诊帕金森病的时间：___年___月___日

18. 近期您是否服用抗帕金森病药物，请选择您正在服用的种类

复方左旋多巴制剂（多巴丝肼片、卡左双多巴、恩他卡朋双多巴片）多巴胺受体激动剂（普拉克索、吡贝地尔、罗匹尼罗、罗替高汀贴片/微球）MAO-B抑制剂（司来吉兰、雷沙吉兰、沙芬酰胺、唑尼沙胺）COMT抑制剂（恩他卡朋、奥匹卡朋）NMDA拮抗剂（金刚烷胺）抗胆碱能药物（苯海索）伊曲茶碱

19. 您是否长期（≥3个月）服用含芹菜素的营养补充剂

否是

20. 您正在服用的含芹菜素营养补充剂类型是

芹菜来源胶囊/片洋甘菊来源胶囊/片洋甘菊、芹菜素复合来源胶囊/片其他

21. 您是否患有以下其他慢性病，请选择符合的选项

高血压2型糖尿病高脂血症冠心病心力衰竭慢性肾病肾结石无上述慢性病

第二部分芹菜摄入量评估请回顾过去一个月内，您平均每种食物的摄入频率。

22. 您吃芹菜的频率是

从不每月1-3次每周1-2次每周3-5次几乎每天

23. 您吃的芹菜主要是哪种类型旱芹西芹

旱芹（中国本地芹菜，茎细、香味浓）西芹（茎粗、水分多、香味淡）不分/混着吃

24. 您通常每次吃多少芹菜

芹菜茎芹菜叶

25. 您通常每次吃多少根西芹茎

26. 您通常每次吃多少两旱芹

27. 您通常每次吃多少根西芹茎

28. 您通常每次吃多少两旱芹

29. 您通常每次食用芹菜叶的量大约是

很少,约 5-10 克一颗芹菜一半叶子,约 20-30 克一颗芹菜所有叶子,约 40-60 克

第三部分香菜摄入量评估

30. 您吃香菜的频率是

从不每月1-3次每周1-2次每周3-5次几乎每天

31. 您通常每次吃香菜的量大约是多少

几片叶子约 2-3 克几两香菜几颗香菜

第四部分花草茶摄入量评估

32. 您喝菊花茶的频率是

从不每月1-3次每周1次每周2-3次每周4-6次几乎每天（每天1次或以上）

33. 您每次喝菊花茶时，大约放多少干菊花3-5朵 6-10朵 11-15朵 16到20或更多

3-5朵约0.5-1克6-10朵约1.2-2克11-15朵约2.2-3克16-20朵或更多约3.2-5克

34. 您最常喝的菊花是哪个品种滁菊贡菊杭白菊亳菊

滁菊贡菊杭白菊亳菊不知道/不分品种

35. 您喝洋甘菊茶的频率是

从不每月1-3次每周1次每周2-3次每周4-6次几乎每天

36. 您每次喝洋甘菊茶时，大约放多少量一袋两袋三袋

1袋约0.5-1克2袋约1-2克3袋约2-3克散装

37. 请填写您每次饮用散装洋甘菊茶的重量，单位：克

38. 你是否服用含芹菜素保健品或膳食补充剂

是否

39. 请勾选您正在服用的含芹菜素保健品/膳食补充剂

A高浓度西芹籽精华(Swisse，60片/瓶，西芹籽7000mg/片)B芹菜素胶囊NUTRICOST180 粒 / 瓶（含芹菜素 50mg / 粒）C芹菜素素食胶囊 EVLUTION NUTRITION 30粒/瓶（含芹菜素50mg/粒）D芹菜素睡眠胶囊 Double Wood 120粒/瓶（含芹菜素50mg/粒）E芹菜籽平衡片 AEHEOGLER 60片/瓶（0.6g/片）F西芹籽精华胶囊 BLACKMORES 40粒/瓶（含西芹籽7000mg/片）G芹菜素胶囊 VITAMATIC 120粒/瓶（含芹菜素50mg/粒）H芹菜籽提取物素食胶囊 Now Foods 60粒/瓶（含芹菜籽油提取物粉末100mg/粒）I脂质体芹菜素全素胶囊 CodeAge 90粒/瓶（含芹菜素50mg/粒）J芹菜素全素胶囊 Natural Stacks 120粒/瓶（含芹菜素50mg/粒）K芹菜籽菊苣栀子片南京同仁堂 120片/瓶（0.6g/片）L洋甘菊胶囊 NUTRICOST 240粒/瓶（每片含750mg洋甘菊粉）其他产品

40. A高浓度西芹籽精华(Swisse，60片/瓶，西芹籽7000mg/片)的剂量

每日一片其他

41. A高浓度西芹籽精华(Swisse，60片/瓶，西芹籽7000mg/片)的用法

随餐或餐后立刻服用其它

42. B芹菜素胶囊NUTRICOST180 粒 / 瓶（含芹菜素 50mg / 粒）的剂量

每日 1 粒其它

43. B芹菜素胶囊NUTRICOST180 粒 / 瓶（含芹菜素 50mg / 粒）的用法

随餐用水送服其它

44. C芹菜素素食胶囊 EVLUTION NUTRITION 30粒/瓶（含芹菜素50mg/粒）的剂量

每日 1 粒其它

45. C芹菜素素食胶囊 EVLUTION NUTRITION 30粒/瓶（含芹菜素50mg/粒）的用法

随餐服用其它

46. D芹菜素睡眠胶囊 Double Wood 120粒/瓶（含芹菜素50mg/粒）的剂量

每日 1 粒其它

47. D芹菜素睡眠胶囊 Double Wood 120粒/瓶（含芹菜素50mg/粒）的用法

随餐服用或睡前服用其它

48. E芹菜籽平衡片 AEHEOGLER 60片/瓶（0.6g/片）的剂量

每日 1-2 次，每次 1-2 片其它

49. E芹菜籽平衡片 AEHEOGLER 60片/瓶（0.6g/片）的用法

咀嚼或温水送服其它

50. F西芹籽精华胶囊 BLACKMORES 40粒/瓶（含西芹籽7000mg/片）的剂量

每日 1 粒其它

51. F西芹籽精华胶囊 BLACKMORES 40粒/瓶（含西芹籽7000mg/片）的用法

随餐服用其它

52. G芹菜素胶囊 VITAMATIC 120粒/瓶（含芹菜素50mg/粒）的剂量

每日 1 粒其它

53. G芹菜素胶囊 VITAMATIC 120粒/瓶（含芹菜素50mg/粒）的用法

用水送服其它

54. H芹菜籽提取物素食胶囊 Now Foods 60粒/瓶（含芹菜籽油提取物粉末100mg/粒）的剂量

每次 1 粒，每日 3 次其它

55. H芹菜籽提取物素食胶囊 Now Foods 60粒/瓶（含芹菜籽油提取物粉末100mg/粒）的用法

用水送服其它

56. I脂质体芹菜素全素胶囊 CodeAge 90粒/瓶（含芹菜素50mg/粒）的剂量

每日 1 粒其它

57. I脂质体芹菜素全素胶囊 CodeAge 90粒/瓶（含芹菜素50mg/粒）的用法

用水或喜爱的饮品送服，随食物与否都可以其它

58. J芹菜素全素胶囊 Natural Stacks 120粒/瓶（含芹菜素50mg/粒）的剂量

每日 2 粒其它

59. J芹菜素全素胶囊 Natural Stacks 120粒/瓶（含芹菜素50mg/粒）的用法

用水送服其它

60. K芹菜籽菊苣栀子片南京同仁堂 120片/瓶（0.6g/片）的剂量

每日 1 次，每次 2 片其它

61. K芹菜籽菊苣栀子片南京同仁堂 120片/瓶（0.6g/片）的用法

咀嚼食用或含服其它

62. L洋甘菊胶囊 NUTRICOST 240粒/瓶（每片含750mg洋甘菊粉）的剂量

每日 2 粒其它

63. L洋甘菊胶囊 NUTRICOST 240粒/瓶（每片含750mg洋甘菊粉）的用法

用水送服其它

64. 请您补充说明您服用的其他含芹菜素补充剂的名称、规格、用法等相关信息

65. 请问您对本次问卷填写有其他需要补充说明的内容吗？

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