农村家庭养老满意度调查
1. 问卷编号（学号-序号）
2. 您的性别是
男
女
3. 您的年龄属于下列哪个阶段
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
4. 您目前的婚姻状态是
已婚
未婚
离异
丧偶
5. 您的文化程度是
不识字或者识一点字
小学
中学及以上
6. 您目前的居住形式为
独居
与配偶住在一起
与子女同居
7. 您觉得现在的身体健康状况如何
健康
一般（患有慢性病等疾病）
不健康（患有重病）
8. 您现在的生活自理能力如何
可以自理
轻度依赖
重度依赖
9. 您有几个子女
1个
2个
3个及以上
10. 您现在对子女的最大心愿是
保证父母的经济来源
与父母多联系，多进行心灵沟通
常回家看看父母
尽量能选择离家近的工作，方便照顾父母
其他
11. 您子女的最高受教育程度为
小学及以下
中学
大专以及上
12. 您是否有适婚子女未婚的情况
是
否
13. 您的适婚而未结婚的孩子是
儿子
女儿
14. 您的子女大多居住在
本村
本乡镇
本县
本市
本市以外
15. 您的家庭收入来源主要包括
劳动收入
家庭积蓄
子女资助
养老保险
退休金
政府补贴救助（低保等）
其他
16. 您家庭的月平均收入大概为
300元及以下
301-500元
501-1000元
1001元及以上
17. 您现在最主要的生活支出通常为
日常家庭开支
购买化肥、农药等生产性支出
人情往来开支
看病就医支出
其他
18. 您觉得你现在的经济生活怎么样
宽裕
大致够用
不宽裕
19. 您对子女提供的经济支持的需要程度
非常需要
1
2
3
4
5
不需要
20. 您的子女向您提供的现金支持平均每个月为
100元及以下
101-200元
201-500元
501元及以上
不提供现金支持
21. 目前您的子女的主要经济支持方式为
现金
食物
衣服
药品/医药费
其他
22. 您平时的日常生活主要是由谁来照料
自己
配偶
子女
其他人（兄弟姐妹、保姆等）
23. 在过去一年当中，当您身体感到不适或者生病时，主要是谁来照顾你
配偶
子女
其他人（兄弟姐妹、保姆等）
24. 您对子女提供的日常生活照料的需求程度
非常需要
1
2
3
4
5
不需要
25. 子女对您的日常照料主要体现在哪些方面
做饭
清洗衣物
打扫卫生
陪同看病
购买或邮寄生活用品
其他
26. 子女主动为您提供上述日常照料的频次
只是偶尔能分担
每次探望都能做
27. 在您的日常生活中，遇到了困难，您会倾向于找谁帮忙
子女
兄弟姐妹
邻居
村委会
其他
28. 您对于子女提供的精神慰藉的需求程度为
非常需要
1
2
3
4
5
不需要
29. 在日常交流中，您与子女的主要交流方式为
电话
回家探望
偶尔邮寄物品
其他
30. 您的子女与您联系的频率是
每天都联系
半个月至少一次
一个月至少一次
一个月以上至少一次
31. 您的子女一年中回家频率是
每天都能见面
一周至少一次
一个月至少一次
一年至少一次
32. 您觉得子女对您的关心程度如何
不关心
偶尔关心
经常关心
33. 您觉得您与子女之间的关系如何
相处有隔阂
一般
相处融洽
34. 您是否会感到孤独
从未感到孤独
偶尔感到孤独
经常感到孤独
35. 您现在的精神状态怎么样
生活很充实，每天都很开心
虽吃得饱、穿得暖，但整天无事可做，很无聊
有心事，心情比较沉重，没有人可以倾诉
每天都在干活，身心都很累
36. 您平时休闲时间的娱乐活动主要有
收音机、电视
参加村委会举办的活动
家务（做饭、带小孩等）
串门聊天
发呆
其他
37. 您最需要哪种精神慰藉服务
亲人问候和陪伴
村委会关心问候
文化娱乐
38. 您目前最令您感到担心的问题是
看病难，医药费太贵
收入水平低，经济上有困难
生活不能自理，没人照料日常生活
孤独寂寞，缺乏情趣
子女未婚，心里牵挂
子女在外工作，回家探望少，缺乏亲情
39. 在日常生活中，您倾向于向谁说烦心事
子女
配偶
邻居朋友
兄弟姐妹
其他
40. 请您对家庭养老各方面的满意度进行评价，1代表很不满意，5代表十分满意
很不满意
不太满意
一般
比较满意
十分满意
经济支持
生活照料
精神慰藉
家庭关系
生活质量
41. 您对农村家庭养老还有其他的意见或建议吗
关闭
更多问卷
复制此问卷