东方村留守儿童调查问卷

《儿童美育活动与心情感受小调查》

说明：小朋友你好！我们想了解你在村里参加绘画、剪纸、墙绘地绘等艺术活动的情况，以及这些活动对你心情的影响。答案没有对错，请按你的真实感受填写！

一、基本情况

1. 你的年龄：岁

2. 你的性别是：（）

A、男B、女

3. 目前和谁生活在一起：（）

A、父母B、爷爷奶奶/外公外婆C、其他亲戚：

4. 父母外出工作情况：（）

A、双亲外出B、单方外出C、均在身边

5. 让你觉得最开心的事是什么？可多选（）

A、和父母在一起B、看电视C、和朋友玩耍D、参加剪纸、绘画课堂E、参与村里墙绘、地绘创作F、户外玩耍G、上网H、其他

6. 你遇到烦恼时的倾诉方式是：（）

A、从不向任何人说B、只和几个好朋友说C、如果有人主动询问会说出来D、主动向别人诉说自己的烦恼E、其他

7. 你遭遇困难时的求助方式：（）

A、只靠自己，不求别人帮助B、很少请求别人帮助C、有时请求别人帮助D、有困难时经常向家人、老师求援

8. 对于村里组织的集体活动，你：（）

A、从不参加B、很少参加C、经常参加D、主动参加

9. 你会经常和家里照顾你的大人谈心吗？（）

A、经常B、有时C、很少D、从不

10. 你和家里照顾你的大人聊的最多的话题是什么？可多选（）

A、饮食健康B、学习C、安全D、日常生活E、其他

11. 你觉得周围的人关心你吗？（）

A、很关心B、一般C、几乎不关心

二、美育与公共艺术活动体验

12. 下面三项活动，你的参与频率分别是？

（1）剪纸、绘画美育课堂（）A、经常参与B、有时参与C、很少参与D、从不参与（2）地绘跑道附近玩耍的频率A、经常去玩B、有时去玩C、很少去玩D、从不去玩（3）在玩耍时主动参与地绘跑道上的小游戏A、经常参加B、有时参加C、很少参加D、从不参加

13. 参加剪纸绘画课堂时，你的感受是：（）

A、开心放松B、一般C、有点无聊D、心里没有感觉

14. 看到村里新画好的墙绘、地绘，你的感受？可多选（）

A、村子变好看了，心里很高兴B、愿意去那边玩耍C、没有特别感觉D、觉得新奇有趣

15. 参加艺术活动之后，你是否更愿意和别的小朋友一起玩耍？（）

A、明显愿意B、有一点C、没有变化D、更加不想交往

16. 你希望村里以后多开展哪些艺术活动？

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