苏州市社区老年人照护需求现状调查问卷
尊敬的居民:
您好！为了更好地了解苏州市社区老年人的照护需求，以便优化养老服务体系，我们特开展此次调查。本问卷采用匿名方式，所有信息将严格保密。感谢您抽出宝贵时间参与本次调查！
1. 您的性别:
A 男
B 女
2. 您的年龄段:
A 60~69岁
B 70~79岁
C 80岁以上
3 您的户籍所在地:
A 苏州市本地
B 外地
4. 您的户口为
A 城市
B农村
5.您目前居住在:
A 独居
B 与配偶同住
C 与子女同住
D 与其他亲属同住
E 养老机构
6. 您的文化程度:
A 小学及以下
B 初中或高中
C 中专或大专
D 本科及以上
7. 您的月收入情况:
A ＜600元
B600~1000元
C1000~2000元
D2000~3000元
E大于3000元
8. 您的主要经济来源:
A 退休金（养老保险）
B 劳动/经营收入
C 政府补助、救济
D 子女及其他亲属赠予
E 财产性收入
9.您的医疗保险类型
A城镇职工医疗保险
B城镇居民医疗保险
C农村合作医疗保险
10.您目前的身体健康状况:
A 非常好
B 较好
C 一般
D 较差
E 非常差
11. 您是否患有慢性病?
A 是
B 否
12. （如果选“是”）您患有哪些慢性病?
A 高血压
B 糖尿病
C 冠心病
D 高血脂
E 脑卒中
F 慢性阻塞性肺疾病
G 骨关节病
H 癌症
I其他
13. 您的慢性病是否需要长期服药或治疗?
A 是
B 否
14. 您能否独立使用餐具将食物从盘中送入口中?
A 能
B 否
15. 您能否独立拿取衣物、自己穿脱（包括扣扣子、拉拉链）?
A 能
B 否
16. 您能否独立洗脸、刷牙、梳头、剃须等?
A 能
B 否
17. 您能否独立自行上下马桶、整理衣裤、清洁?
A 能
B 否
18. 您能否独立进出浴室、调节水温、清洗全身?
A 能
B 否
19. 您能否独立从床上坐起、站立、行走、坐下?
A 能
B 否
20. 您在室内或平坦的地面上，能否独立行走（可使用助行器）?
A 能
B 否
21. 您能否独立上下楼梯（可扶扶手）?
A 能
B 否
22. 您能否完全控制自己的大小便?
A 能
B 否
23. 您能否按医嘱正确、准时地服用药物?
A 能
B 否
24. 您在日常生活中是否感到孤独:
A 是
B 否
25. 您平时主要的娱乐活动是
A 看电视/听广播
B 阅读报纸/书籍
C 散步/运动
D 参与社区活动
E 与朋友/邻居聊天
F 上网/玩手机
G 其他
26. 您的养老意愿?
A居家养老
B社区养老
C机构养老
27.您目前是否享受任何形式的照护服务?
A 是
B 否
28. （如果选“是”）您目前享受哪些照护服务?
A 居家护理
B 日间照料中心
C 社区医疗服务
D 机构养老
E 其他
29. 您希望获得哪些方面的照护需求?
A健康监测
B 医疗护理（如服药提醒、康复训练等）
C 精神慰藉（如聊天、心理疏导等）
D 保护与安全
E居住环境
F知识
G自我发展与贡献
H交流
I活动
30. 在选择照护服务时，您最看重哪些因素?
A 服务价格
B 服务人员专业性
C 服务质量
D 地理位置（离家远近）
E 服务内容（如医疗、娱乐）
F 其他
31. 您对社区提供的养老服务满意度如何:
A 非常满意
B 比较满意
C 一般
D 不太满意
E 非常不满意
32. 您认为社区养老服务需要改进的方面是
A 增加服务种类
B 提升服务质量
C 降低服务费用
D 提供更多医疗支持
E 增加娱乐活动
F 其他
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