农村老年人社会隔离调查问卷
尊敬的受访者： 您好！我们是广州中医药大学社会医学与卫生事业管理研究团队，目前正在开展关于广东省农村老年人社会隔离现状及影响因素的学术研究。您的真实体验将为改善老年群体健康服务提供重要依据，诚邀您参与本次调查。此次调查问卷均为匿名填写，遵守保密原则，请您放心作答，衷心感谢您的参与！ 研究团队带头人：张彩霞老师
1. 您的年龄是？
60岁以下
60~69岁
70岁~79岁
80岁以上
2. 您的户籍地是？
农村
城市
3. 您的性别是？
男
女
4. 您生活在广东的哪个地区？
珠三角（广州、深圳、佛山、东莞、中山、珠海、江门、肇庆、惠州）
粤东（汕头、潮州、揭阳、汕尾）
粤西（阳江、茂名、湛江）
粤北（韶关、清远、梅州、河源、云浮）
5. 您的文化程度是？
文盲/半文盲（未受过教育）
小学
初中
高中/中专/技校
大专
本科及以上
6. 您的婚姻状况是？
未婚
已婚（包括再婚）
离异
丧偶
7. 退休前/现在从事的职业类型？
无业
务农
工业从业人员（如建筑、采矿、私企等行业）
服务业/商业从业人员
国企、事业单位员工或行政机关公务员等
其他
8. 您的居住状况是？
独居
与伴侣/配偶同住
与子女同住
与父母同住
与兄弟姐妹同住
与其他亲属同住
与非亲属同住
养老院/敬老院
医养结合机构
其他
9. 您现在在给儿女带孙子/女或外孙/女吗？
是
否
10. 您经济收入的主要来源是？
社保或退休金
政府补助
劳动所得
子女赡养
其他
11. 您的月收入大约为？
1000元以下
1000-1999元
2000-2999元
3000-3999元
4000-4999元
5000元及以上
12. 您目前是否享受以下社会保障？
医疗保险（职工/居民医保）
养老保险（职工/居民养老保险）
长期护理保险
低保
老年津贴/高龄补贴
均未享受
其他
13. 您的健康情况是？
非常差
1
2
3
4
5
非常好
14. 您是否被医生诊断过以下慢性疾病？
高血压
心脏病（如冠心病、心衰等）
糖尿病或高血糖
脑卒中/中风
骨关节病（关节炎、风湿病）
视力、听力障碍（青光眼、白内障）
其他
无
15. 进食能力
在合理时间内可用筷子取食眼前的食物。若需辅具时，会自行穿脱。
需部分帮助(切割或搅拌食物、夹菜、盛饭等)。
依赖。
16. 转移能力（床→椅）
自理。
需要少量帮助(1人)或语言指导
需两人或1个强壮、动作娴熟的人帮助。
完全依赖别人，不能坐起。
17. 修饰
可独立完成洗脸、洗手、刷牙及梳头。
需要别人帮忙。
18. 上厕所
可自行进出厕所，不会弄脏衣物，并能穿好衣服。使用便盆者，可自行清理便盆。
需帮忙保持姿势的平衡，整理衣物或使用卫生纸。使用便盆者，可自行取放便盆，但须仰赖他人清理。
需他人帮忙。
19. 洗澡
可独立完成(不论是盆浴或淋浴)。
需别人帮忙。
20. 行走(平地45m)
使用或不使用辅具皆可独立行走50米以上。
需要稍微的扶持或口头指导方可行走50米以上。
虽无法行走，但可独立操纵轮椅(包括转弯、进门、及接近桌子、床沿)并可推行轮椅50米以上。
需别人帮忙。
21. 上下楼梯
可自行上下楼梯(允许抓扶手、用拐杖)
需要稍微帮忙或口头指导。
无法上下楼梯。
22. 穿脱衣服
可自行穿脱衣服、鞋子及辅具。
在别人帮忙下、可自行完成一半以上的动作。
需别人帮忙。
23. 大便控制
能控制。
偶尔失禁(每周<1次)。
失禁或昏迷。
24. 小便控制
能控制。
偶尔失禁(每周<1次)或尿急(无法等待便盆或无法即时赶到厕所)或需别人帮忙处理。
失禁、昏迷或需要他人导尿。
25. 在过去的两周里，你生活中以下症状出现的频率有多少?
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
1.做事时提不起劲或没有兴趣。
2.感到心情低落、沮丧或绝望。
3.入睡困难、睡不安稳或睡眠过多。
4.感觉疲倦或没有活力。
5.食欲不振或吃太多。
6.觉得自己很糟，或觉得自己很失败，或让自己和家人失望。
7.对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时不能集中注意力。
8.动作或说话速度缓慢到别人已经觉察?或正好相反——烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常。
9.有用某种方式伤害自己的念头。
26. 您家庭的年收入总额约为
6万元及以下
6万元以上，12万元及以下
12万元以上，18万元及以下
18万元以上，24万元及以下
24万元以上
27. 您的子女数量是？
0个
1个
2个
3个及以上
28. 您需要经济帮助时（如看病、生活），家人能提供足够支持吗？
完全不能
1
2
3
4
5
总是能
29. 当您生病或行动不便时，家人能及时提供必要的生活照料（如做饭、洗衣、打扫）吗？
完全不能
1
2
3
4
5
总是能
30. 您的家人（如配偶、子女）会经常关心您的感受和健康状况，经常和您聊天交流吗？
完全不会
1
2
3
4
5
总是会
31. 对今天最符合您状态的情况打“✓”
无问题
有点问题
中度问题
严重问题
极严重问题
行动能力
自我照顾
日常活动（工作、学习、家务、家庭或休闲活动）
疼痛/不舒服
焦虑/抑郁
32. 您是否拥有手机、平板或电脑等电子设备？
是
否
33. 您用智能手机或老年机时，会使用以下哪些功能？
打电话/接电话
发短信/看短信
拍照/录像
刷视频
聊微信/语音/视频通话
看新闻/查信息
手机支付（如买菜、交话费）
线上挂号/问诊
手机定位/导航
以上都不会用
34. 请根据您的实际情况选择
无
1个
2个
3-4个
5-8个
9个及以上
您一个月至少能与几个家人/亲戚见面或联系?
您能和几个家人/亲戚放心地谈您的私事?
当你需要时有几个家人/亲戚可以给您提供帮助?
您一个月至少能与几个朋友见面或联系?
您能和几个朋友放心地谈您的私事?
当你需要时，有几个朋友可以给您提供帮助?
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