老年人养老服务需求调查问卷

第一部分：老人基础情况

1. 您的年龄？【单选】

A.60‑64 岁B.65‑69 岁C.70‑74 岁D.75‑79 岁E.80 岁及以上

2. 您目前身体总体健康状况？【单选】

A. 很好，日常活动完全自理B. 一般，有小毛病，生活可以自己照顾自己C. 不太好，有慢性病，部分事情需要别人帮忙D. 较差，很多日常事情都需要他人照料

3. 您是否患有需要长期吃药的慢性病？【单选】

A. 没有B. 有 1‑2 种C. 有 3 种及以上

4. 您平时生活主要和谁一起居住？【单选】

A. 独自一个人居住B. 和老伴一起住C. 和子女、孙辈一起住D. 住养老院 / 养老机构E. 其他

第二部分：当前正在使用的养老模式

5. 您现在主要依靠哪种方式养老？【单选】

A. 居家养老（住在自己家里，家人照顾）B. 居家养老（住在自己家里，偶尔请钟点工上门帮忙）C. 社区养老，主要依靠社区提供养老服务D. 机构养老（养老院、护理院）E. 其他

6. 目前日常照顾您的人主要是？【单选】

A. 配偶（老伴）B. 子女、亲戚C. 钟点工、护工D. 基本没人照顾，自己照顾自己E. 机构护理人员

7. 您对现在这种养老方式是否满意？【单选】

A. 很满意B. 基本满意C. 一般，勉强可以D. 不太满意E. 很不满意

第三部分：养老服务需求调查（可多选，选出您最想要、最迫切需要的服务）提示：下面这些服务，如果您需要就勾选，不需要可以不选，可以选多项

8. 您希望获得哪些**健康看护类**服务？【多选，可填写其他】

A. 上门测血压、测血糖等基础身体检查B. 上门简单护理（换药、按摩等）C. 健康科普、慢性病用药提醒D. 就医陪同，帮忙跑腿挂号看病E. 以上都不需要F. 其他

9. 您希望获得哪些**老年助餐**服务？【多选，可填写其他】

A. 社区食堂就近吃饭B. 饭菜配送到家里C. 节日聚餐、老年集体吃饭活动D. 以上都不需要E. 其他

10. 您希望获得哪些**上门家务帮扶**服务？【多选，可填写其他】

A. 上门打扫家里卫生B. 上门洗衣服、被褥清洗C. 帮忙代购生活用品、买菜D. 简单居家维修（换灯泡、小物件修理）E. 以上都不需要F. 其他

11. 您希望获得哪些**精神陪伴聊天**服务？【多选，可填写其他】

A. 上门陪聊，排解孤单B. 电话定期问候关心C. 遇到烦心事有人倾听开导D. 节日上门探望慰问E. 以上都不需要F. 其他

12. 您希望获得哪些**文体娱乐活动**？【多选，可填写其他】

A. 下棋、打牌等集体休闲活动B. 唱歌、广场舞等文娱活动C. 简单健身锻炼活动D. 老年科普讲座（防诈骗、健康知识）E. 以上都不需要F. 其他

13. 【重点题】以上全部服务里面，**您最迫切想要的 3 项服务是什么？（最多选 3 个）**【多选，可填写其他】

A. 健康看护（上门体检、就医陪同）B. 老年助餐（吃饭、送餐）C. 上门家务帮扶（打扫、代购）D. 精神陪伴聊天E. 文体娱乐活动F. 其他

14. 如果提供养老服务，您是否愿意花少量钱购买需要的服务？【单选】

A. 愿意，可以接受合理收费B. 只愿意接受免费服务，不愿意花钱C. 看价格高低再说

15. 开放性问题（可以口头回答，调查人记录）：关于养老，您还有什么别的想法或者希望得到的帮助？

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