中职生心理健康状况调查

一、基本信息部分
1. 班级:
2. 年龄: 岁
3. 性别:
4. 年级:
5. 家庭所在地:
6. 家庭类型:
7. 独生子女:
8. 童年时期（18 岁前）主要抚养者:
9. 童年时期是否经历过重大自然灾害:
10. 家庭经济状况:
11.
问卷一
    指导语：本问卷调查的是您儿童时期（16 岁以前）的成长经历。请根据您当时的体会，从“从来没有这种现象、偶尔、有时、经常、总是”五个选项中选出最合适您情况的答案，如果您不是很清楚，请尽量估计。在方格中选择最合适的一项打钩。
    1=从来没有这种现象、2=偶尔、3=有时、4=经常、5=总是
  • 从来没有这种现象
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
当时家里没有人关心我的饥饱问题。
当时有人照顾我、保护我。
当时家里有人喊我“笨蛋”“懒虫”或“丑八怪”等。
当时我的父母为酗酒、吸毒或赌博而不能照顾家庭。
当时家里有人重视我。
当时家里没有人管我衣着冷暖。
当时我感到家里人爱我。
当时觉得父母希望自己从来没有生过我。
当时家里有人把我打伤得很重，不得不去医院。
当时我家的状况需要改善。
当时家里有人打得我皮肤青紫或者留下伤痕。
当时家里有人用皮带、绳子、木板或其他硬东西惩罚我。
当时家里人彼此相互关心。
当时家里有人向我说过侮辱性或让我伤心的话。
我当时受到了躯体虐待。
我觉得我的童年比任何人都完美。
当时我被打得很重，引起老师、邻居或医生等人的注意。
当时我觉得家里有人恨我。
当时家里人关系很密切。
当时有人以带有性色彩的方式触摸我或让我触摸他/她。
当时有人威胁让我同他/她做性方面的事。
我觉得当时我的家好得不能再好了。
当时有人试图让我做或看性方面的事。
当时有人猥亵我，如耍流氓、动手动脚等。
当时我的心灵受到了折磨或虐待。
当时有人关心我的身体健康。
我当时受到了性虐待。
当时家是我获得力量和支持的源泉。
12.
问卷二
    指导语：以下是关于我们对自己看法的句子，请你根据自己的真实情况回答下列问题，并在相应的数字上打钩。
    “1”代表“完全不符合”，“2”代表“比较不符合”，“3”代表“不确定”，“4”代表“比较符合”，“5”代表“完全符合”。
  • 完全不符合
  • 比较不符合
  • 不确定
  • 比较符合
  • 完全符合
我相信自己在生活中能获得成功。
我经常感受到情绪低落。
失败时，我感觉自己很没用。
我能成功地完成各项任务。
我觉得自己对学习没有把握。
总的来说，我对自己满意。
我怀疑自己的能力。
我觉得自己对事业上成功没有把握。
我有能力处理自己的大多数问题。
很多事情我都觉得很糟糕，没有希望。
13.
问卷三
    指导语：下面有一些句子，它们描述了你目前是如何看待自己的。当你阅读每个句子时，请考虑它与你的实际情况相符合的程度，请在最符合你实际情况的选项前面打钩。
  • 完全不符合
  • 大部分不符合
  • 有点不符合
  • 有点符合
  • 大部分符合
  • 完全符合
我乐于解决学习中遇到的问题。
我是快乐的人。
在学习中遇到困难时，我常不知所措。
我可以迅速地从挫折中恢复正常状态。
我会尽最大的努力去解决学习中遇到的难题。
我总能看到事物美好的一面。
我经常觉得只有我不如班上其他的同学。
我能较快地走出失败的阴影。
在学习上遇到问题时，我总是积极地寻找解决办法。
我能够把生活过得美好。
在学习上，我常有一股力不从心的感觉。
遇到挫折后，我仍然能保持良好的心态。
我会积极主动地完成我的学习任务。
我是一个热情、开朗的人。
遇到失败，我就会轻易失去勇气。
面对糟糕的结果，我也坦然地接受。
我会合理地安排学习时间。
我总是能达到自己所确定的目标。
我能想办法学好各门课程。
我对自己的学习有明确的计划和安排。
面对问题，我会想办法解决。
学习中不管遇到多大困难，我都会想办法克服。
14.
问卷四
    指导语：根据“您过去生活中曾发生的行为”的描述，若客观存在，请填写发生的大概次数，请您在相应格子中打钩。
    你曾经在没有自杀动机的情况下，故意地（而非意外/偶然）做出过下列行为吗？
  • 0次
  • 1次
  • 2-4次
  • 5次以上
故意用玻璃、小刀等划伤自己的皮肤。
故意戳开伤口，阻止伤口的愈合。
故意用烟头、打火机或其他东西烧/烫伤自己的皮肤。
故意在身上刺字或图案等（文身为目的的除外）。
故意把自己的皮肤刮出血。
故意把东西刺入皮肤或插进指甲下。
故意用头撞击某物，以致出现瘀伤。
故意拔自己的头发。
故意用手打墙或玻璃等较硬的东西。
故意猛烈地乱抓自己，达到了有伤痕或者流血的程度。
故意用针、钉子或其他东西把身体某一个部分扎出血。
故意把皮肤擦出血。
故意捶打自己以致出现瘀伤。
故意用绳子或其他东西勒自己的手腕等部位。
故意让他人打自己或者咬自己，以此伤害自己的身体。
故意在没有生命危险的情况下让自己触电。
故意咬自己以致皮肤破损。
故意在手里点火或触摸火焰。
15.     接着填写这一行为对您身体的伤害程度。其中“无”代表对皮肤没有任何损伤，“极重度”是指对身体的伤害程度需要住院治疗。请您在相应格子中打钩。
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
  • 极重度
故意用玻璃、小刀等划伤自己的皮肤。
故意戳开伤口，阻止伤口的愈合。
故意用烟头、打火机或其他东西烧/烫伤自己的皮肤。
故意在身上刺字或图案等（文身为目的的除外）。
故意把自己的皮肤刮出血。
故意把东西刺入皮肤或插进指甲下。
故意用头撞击某物，以致出现瘀伤。
故意拔自己的头发。
故意用手打墙或玻璃等较硬的东西。
故意猛烈地乱抓自己，达到了有伤痕或者流血的程度。
故意用针、钉子或其他东西把身体某一个部分扎出血。
故意把皮肤擦出血。
故意捶打自己以致出现瘀伤。
故意用绳子或其他东西勒自己的手腕等部位。
故意让他人打自己或者咬自己，以此伤害自己的身体。
故意在没有生命危险的情况下让自己触电。
故意咬自己以致皮肤破损。
故意在手里点火或触摸火焰。
16. 若你还有哪些故意伤害自己的方式没有在此问卷中提及，请写出：
17.
问卷五
    指导语：下列一些题目用来考察你自己日常生活方面的一些情况，答案没有对错之分，无需花费太多时间考虑，凭第一感觉回答即可。请判断每一句陈述和您自身情况的符合程度，数字越大，表示符合程度越高；数字越小，表示符合程度越低。请您在相应格子中打钩。
  • 完全不符合
  • 不符合
  • 有点不符合
  • 说不清
  • 有点符合
  • 比较符合
  • 完全符合
很多人欣赏我的才干。
我不爱生气。
我的见解和能力超过一般人。
遇到挫折时，我能很快地恢复过来。
我对自己的能力很有信心。
生活中的不愉快，我很少在意。
我总是能出色地完成任务。
糟糕的经历会让我郁闷很久。
面对困难时，我会很冷静地寻求解决方法。
我觉得自己活得很累。
我乐于承担困难和有挑战性的工作。
不顺心的时候，我容易垂头丧气。
身处逆境时，我会积极尝试不同的策略。
压力大的时候，我会吃不好、睡不香。
我积极地学习和工作，以实现自己的理想。
情况不确定时，我总是预期会有很好的结果。
我正为实现自己的目标而努力。
我总是看到事物好的一面。
我充满信心地追求自己的目标。
我觉得社会上好人还是占绝大多数。
对自己的学习和生活，我有一定的规划。
大多数的时候，我都是意气风发的。
我很清楚自己想要什么样的生活。
我觉得生活是美好的。
我也不知道自己的生活目标是什么。
我觉得前途充满希望。
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