消化道肿瘤筛查调查问卷

尊敬的先生/女士：
      您好!
      感谢您抽出宝贵的时间参与消化道肿瘤筛查问卷。本项筛查会提高您对消化道肿瘤的认识，帮助您尽早发现可能存在的健康隐患。但筛查试验并非100%准确。如果筛查后您出现任何疑问或不适，建议您前往医院接受进一步的咨询甚至检查。每题答案没有好坏、对错之分，请针对自己实际情况做出选择。
1. 您的姓名：
2. 您的性别
3.
您的年龄？
4. 请输入您的身份证号码：
5. 电话号码
6. 体重（kg）
7. 身高（cm）
8. 教育水平
9. 是否吸烟
10. 是否饮酒
11. 您之前是否做过胃肠镜检查？
12. 请问您上次检查是什么时候（某年某月）？
13. 是否做了病理检查，请问结果是什么？
14. 本人是否有其他癌症史
15. 本次拟行什么检查
16. 您是否有幽门螺旋杆菌感染（如14碳尿素呼气试验阳性）
17. 您既往是否存在胃癌前疾病（如萎缩性胃炎、胃溃疡、恶性贫血、胃息肉、残胃炎、肥厚性胃炎）
18. 您是否有腹部饱胀、上腹疼痛、消化不良等不适症状？
19. 您是否有较明显且无规律的上腹痛、乏力、贫血、消化不良等症状。
20. 您是否有腹部或中腹部不适及疼痛、黑便、呕吐或呕血、吞咽困难等症状。
21. 您的饮食是否有以下特点：较多进食腌制食品、高盐、低蛋白、较少进食新鲜蔬菜与水？
22. 只做胃镜患者请选择结束填写
23. 您是否服用阿司匹林类药物？
24. 您是否服用降胆固醇药物？
25. 您是否有慢性便秘史（近2年来每年便秘在2个月以上）？
26. 您是否有慢性腹泻史（近2年开腹泻累计超过3个月，每次发作持续时间1周以上）？
27. 有无粘液便或血便史
28. 您的饮食习惯
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