小班主题：嗨，小班！（前期调查问卷）
亲爱的家长您好！
为全面了解小班幼儿初次入园的适应情况，精准开展小班入园适应主题课程，帮助幼儿平稳度过入园过渡期，特开展本次问卷调查。请您根据孩子真实情况如实填写，问卷仅用于班级课程研究，感谢配合！
1. 幼儿号数:______
一、情绪适应
2. 幼儿刚入园时是否哭闹、不愿入园、依恋家长的情况?
A.无哭闹，适应良好
B. 偶尔哭闹，安抚后能稳定
C. 持续哭闹，抗拒入园
3. 孩子独处陌生环境时情绪状态?
A. 情绪稳定、大胆放松
B. 稍有紧张、可以适应
C. 紧张不安、极度焦虑
二、生活适应
4. 孩子能否独立进餐?
A. 自主独立进餐
B. 需要少量提醒协助
C. 依赖喂食、挑食严重
5. 孩子能否独立如厕、洗手、喝水?
A. 完全可以自理
B. 需要提醒
C. 完全依赖成人帮助
6. 孩子作息是否规律，能适应幼儿园作息节奏?
A. 作息规律、适配良好
B. 偶尔作息紊乱
C. 作息混乱、难以适应
三、社交适应
7. 孩子是否愿意接触老师、亲近同伴?
A. 主动亲近、愿意交往
B. 被动接受、慢热适应
C. 胆怯回避、不愿接触
8. 孩子与同伴相处是否存在争抢、自我中心行为?
A. 友好相处、懂得谦让
B. 偶尔出现不良行为
C. 经常争抢、不懂合作
四、入园认知与安全感
9. 孩子对幼儿园的整体态度?
A. 喜欢入园、期待上学
B. 一般、无明显情绪
C. 抗拒排斥、不愿入园
10. 孩子离开家长后是否有强烈分离焦虑?
A. 无焦虑，适应良好
B. 短暂焦虑，很快平复
C. 焦虑强烈、难以缓解
11. 家长困惑：在孩子入园适应阶段，您最大的担忧或困惑是什么?
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