高一.3班调查问卷家长版

尊敬的家长您好！首先祝贺孩子顺利步入高中！为全面了解孩子的身体状况、生活习惯、家庭教育环境，精准做好高中三年家校共育工作，帮助孩子更好适应高中生活，本次问卷为班主任专属建档使用、严格保密。请您根据真实情况认真填写，感谢您的配合！

1. 学生姓名

2. 家长姓名及联系方式

3. 日常主要负责孩子学习与教育的监护人

4. 孩子是否有既往病史、慢性病、过敏史、运动禁忌等健康问题（无填无）

5. 孩子平时身体素质情况

体质较好，很少生病体质一般，偶尔感冒生病体质偏弱，容易疲惫、生病

6. 是否有需要老师特殊关注、照顾、避免剧烈运动的身体情况

7. 孩子日常上下学通勤方式

家长每日接送自行骑车上下学自行步行上下学乘坐公交 / 地铁其他方式

8. 单程通勤大概时长

10 分钟以内10-20 分钟20-40 分钟40 分钟以上

9. 孩子目前是否拥有个人手机

有个人手机无个人手机，使用家长手机周末才可以使用手机

10. 孩子手机品牌及型号

11. 孩子日常手机使用频率

工作日完全不使用，仅周末使用工作日偶尔使用，时间可控工作日经常使用，自律一般手机依赖较强，难以自控

12. 家庭手机管理制度

手机工作日上交家长，周末统一管理手机交由孩子自己保管，家长偶尔提醒手机全程孩子自主管理，家长基本不干预

13. 孩子平时使用手机主要用途

查资料、学习、搜题刷短视频、看视频玩网络游戏聊天、社交听音乐其他

14. 您对孩子的教育态度更倾向于

严格要求，重视自律、纪律、习惯养成严慈相济，重视成绩，更重视心态与身心健康相对宽松，尊重孩子自主安排比较佛系，顺其自然

15. 当孩子成绩下滑、犯错或情绪低落时，您的教育方式是

耐心倾听、沟通、鼓励为主理性分析，适当批评督促容易着急、批评施压较少干预，让孩子自己调整

16. 家庭日常亲子沟通氛围

轻松和睦，经常谈心交流正常平稳，偶尔沟通氛围偏严肃，沟通较少

17. 您是否支持孩子高中期间担任班干部、课代表、参与班级管理

非常支持，锻炼能力、提升责任感可以尝试，不影响学习即可不太支持，希望孩子专注学习完全尊重孩子个人意愿

18. 您是否支持孩子参加学校运动会、合唱比赛、文体活动

大力支持，全面发展适量参与即可尽量少参加，避免占用学习时间

19. 您是否支持孩子参加志愿服务、社会实践、德育活动

非常支持，有利于综合素质提升偶尔参与即可不希望过多参与

20. 若担任班委、参与活动会占用少量课余时间，您的态度

完全理解，是很好的成长锻炼可以接受，不影响大局即可比较介意，希望重心全部在学习

21. 您希望班主任对孩子的管理风格

严格管理，狠抓纪律习惯温柔耐心，多鼓励肯定严慈并济，有错必纠、有功必奖多关注心理情绪状态多和家长沟通反馈情况

22. 您目前最担心孩子高中出现的问题

自律差、松懈、成绩下滑沉迷手机、作息混乱心态焦虑、压力大、情绪敏感人际交往、同学矛盾问题早恋、分心问题没有特别担忧

23. 您希望老师平时多反馈孩子哪些情况

课堂听课、学习状态纪律、出勤、日常习惯人际交往、集体表现情绪心理、心态变化孩子的进步与闪光点

24. 您认为孩子目前最大的优点是什么

25. 您认为孩子目前最需要改正的缺点和问题是什么

26. 对于孩子高中三年的成长、班级管理、家校配合，您有哪些期许和建议

27. 是否存在需要老师留意的心理、情绪方面情况?（无填无）

28. 其他需要告知老师的特殊情况、补充说明（自愿填写，没有可填无，严格保密）

29. 开学后孩子实际居住地址(请详细填写)

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