达耳文聖愛和医疗 功能医学健康评估问卷

尊敬的客户：

      您好，这里是达耳文医疗集团聖爱和国际医疗中心，在您到诊之前，我们希望通过这份问卷，先以您的视角理解您的身体和困扰。这不是一份普通的体检问卷——它试图描绘您的生命状态、生活节奏、以及您身体正在发出的信号。

 

填写前请花30秒读完这三句话：

① 除特别说明外，所有问题请按过去一年的真实情况作答——不是今天的感觉，也不是很多年前的状态。 

② 答案没有"好坏"之分，只有"现状"的真实记录。拿不准的题目，选"不确定"或在空白处写一句话都可以。 

③ 全程约10-15分钟，可以随时退出，系统会为您保留进度，下次扫码接着填。


     填写完成后，您的健康管理师及医生将基于此，与您开启一次真正属于您个人的健康对话！

【第一部分：关于您】
1. 姓名
2. 您是首次填写该问卷测试么？
3. 性别
4. 您的出生年月
5. 身高/体重（cm / kg）：{___cm} / {___kg}
6. 您的职业
7. 您最想要解决的1-3个健康问题：第1位：{___}　第2位：{___}　第3位：{___}
8. 这些困扰您多久了？
9. 您过去是否接触过功能医学或整合医学？
【第二部分：既往史与用药】
10. 您曾被诊断过以下疾病吗？（多选）
11. 您曾经做过手术么？
12. 做过哪些手术？
13. 您有正在服用的药物么？
14. 您正在服用哪些药物？
15. 您有正在服用的保健品么？
16. 您正在服用哪些保健品？
17. 近3年，您有服用过抗生素类的药物么？
18. 近3年，您有服用过"拉唑"类胃药么？
19. 以下这些感染，您经常出现么？
20. 您一年感冒几次?
21. 您的直系亲属患过以下这些疾病么？
【第三部分：消化与排便】
22. 您多久排便一次？
23. 大便通常是什么样的？
24. 排完感觉干净吗？
25. 排便是否需要额外辅助手段？（如开塞露、口服通便药物、灌肠等）
26. 您常有这些肠胃不适么？
27. 您有吃了会不舒服的食物么？
28. 您曾被诊断过慢性肠胃问题么？
29. 吃完饭后容易犯困吗？
【第四部分：身体的防御与排毒（过去一年）】
30. 您有哪些过敏史？
31. 过敏症状严重吗？
32. 皮肤容易干燥脱屑或起疹子吗？
33. 口腔溃疡反复发作吗？
34. 牙龈经常出血、红肿吗？
35. 有银色的金属补牙或金属牙冠吗？
36. 做过根管治疗（抽牙神经）或种植牙吗？
37. 近3年接触过这些情况吗？
38. 对以下哪些东西特别敏感？
39. 平时会用塑料容器加热食物么？
【第五部分：精力与脑力】
40. 您一天的疲劳节奏是？
41. 运动完之后感觉如何?
42. 熬夜之后,多久能缓过来？
43. 生病或受伤后恢复得比以前慢吗？
44. 下午要小睡才能撑到晚上吗？
45. 爬楼、提重物吃力吗？
46. 关节或肌肉经常酸痛吗？
47. 颈、肩、腰经常僵硬疼痛吗？
48. 近来常出现这些情况吗？
49. 近半年您的体重有什么变化？
【第六部分：关于睡眠（过去一年)】
50. 您通常几点入睡？
51. 每晚实际睡眠时长？
52. 关灯后多久能睡着？
53. 夜间容易醒来吗？
54. 夜间醒来能再睡着吗？
55. 早晨醒来感觉？
56. 睡觉会打鼾或憋气吗？
57. 会用助眠药物或补充剂吗？
【第七部分：情绪与压力（过去一年)】
58. 近几个月持续感觉压力大吗？
59. 您主要压力来源？
60. 压力下身体的第一反应是？
61. 情绪经常低落、焦虑或易怒吗？
62. 最近经历过重大生活事件吗？
63. 心里有压力时，有可以倾诉的人吗？
【第八部分：气血与循环（过去一年)】
64. 手脚经常冰凉吗？
65. 蹲下再站起时，会眼前发黑或头晕吗？
66. 静下来时，会心慌或心跳很快吗？
67. 您更怕冷还是怕热？
68. 小腿或脚踝容易肿吗？
【第九部分：吃、动与生活习惯（过去一年）】
69. 三餐一般怎么解决？
70. 您每天吃多少主食（米/面）？
71. 每天喝多少水？
72. 以下哪些食物您几乎每天都吃？
73. 以下哪些食物您经常吃（每周3次以上）
74. 您的口味偏好
75. 您的运动频率？
76. 每天大约走多少步？
77. 您吸烟/二手烟的频率？
78. 您饮酒的频率？
79. 您喝咖啡/浓茶/功能饮料频率？
80. 两餐间会心慌、手抖、容易饿吗？
【第十部分：女性/男性专属】
81. 是否绝经？
82. 您的月经周期大约多少天？
83. 经期持续几天？
84. 您的月经量？
85. 您经前是否有以下症状？（可多选）
86. 是否服用避孕药？
87. 已绝经几年？
88. 绝经后，有这些困扰吗？
89. 近半年精力或体力明显下降吗？
90. 是否有晨勃或勃起功能变化？
91. 性欲有变化么？
92. 夜里起夜排尿几次？
93. 还有什么想告诉医生的吗？
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