老年人饮食习惯与肌肉健康状况调查问卷


随着年龄增长,老年人可能出现肌肉量减少、肌肉力量下降以及身体活动能力降低等情况,这种现象称为肌少症。肌少症可能增加跌倒、行动困难、生活自理能力下降等健康风险。本研究旨在了解老年人的饮食模式特点,评估饮食炎症潜能与肌少症风险之间的关系,为未来老年人肌肉健康管理和营养干预提供科学依据


问卷编号

第一部分:一般人口学资料

1.您的性别:
2.您的年龄:
3.您的身高: cm
4.您的体重: kg
5.您的文化程度(单选):
6.您的职业:
7.您的婚姻状况:
8.家庭收入(月收入):
9.居住地:
10.您当前的居住方式(单选):
11.生活方式
吸烟:
饮酒:
12.您是否患有以下疾病?
13.您是否正在服用药物?
14.所在地区:
请选择

第二部分:饮食情况调查

指导语:食用量以两计算,1两=50g,计算结果可得到最近一个月内您平均每天每一类食物的摄入量。请您回忆一下过去一个月中的膳食摄入情况,并如实填写。

摄入频次
  • 从不吃
  • 每月少于1次
  • 每月1-3次
  • 每周1-2次
  • 每周3-4次
  • 每周5-6次
  • 每天1次
  • 每天2次
  • 每天3次以上
1.食用米饭的次数:
2.食用粥、稀饭或泡饭的次数:
3.食用面粉类食物(馒头、面包、面条、饼)的次数:
4.食用甜食、点心、蛋糕的次数:
5.食用油炸食物(油条、油饼)的次数:
6.食用有馅类食物(包子、馄饨、饺子)的次数:
7.食用粗杂粮(包括糙米、小米、玉米、薏米、燕麦、红小豆、绿豆等)的次数:
8.食用薯类(包括红薯、土豆、芋头、山药、魔芋等)的次数:
9.食用牛奶、酸奶或奶粉的次数:
10.食用鸡蛋或鸭蛋的次数:
11.食用红肉类菜肴(如猪、牛、羊肉)的次数:
12.食用家禽类菜肴(如鸡、鸭、鹅肉)的次数:
13.食用加工肉制品(如香肠、熏肉、午餐肉、火腿等)的次数:
14.食用河鲜类菜肴(如青鱼、鲈鱼、鲢鱼、河虾等)的次数:
15.食用海鲜类菜肴(如带鱼、鲳鱼、黄鱼、海虾等)的次数:
16.豆制品类菜肴(如豆腐、香干、素鸡、百叶结等)的次数:
17.食用坚果类食物(西瓜子、葵花子、核桃、花生、开心果)的次数:
18.食用深色蔬菜类菜肴(如青菜、菠菜、空心菜、番茄、青椒、胡萝卜等)次数:
19.食用浅色蔬菜类菜肴(如白菜、萝卜、黄瓜等)的次数:
20.食用菌菇类蔬菜(如蘑菇、香菇、草菇、平菇等)的次数:
21.食用水果(如苹果、梨、桃、香蕉、葡萄、橙子、橘子、西瓜等)的次数是:
22.饮用甜饮料(如可乐、雪碧、冰红茶、运动饮料等)的次数:
23.饮用啤酒的次数是:
24.饮用黄酒的次数:
25.饮用白酒的次数:
摄入量
  • 1两及以下
  • 2两
  • 3两
  • 4两
  • 5两及以上
  • 不适用
1.每次米饭的食用量是:
2.每次粥、稀饭或泡饭的食用量是:
3.每次面粉类食物(馒头、面包、面条、饼)的食用量是:
4.每次甜食、点心、蛋糕的食用量是:
5.每次油炸食物(油条、油饼、炸薯条、炸鸡翅、炸鸡腿、炸猪排等)的食用量是:
6.每次有馅类食物(包子、馄饨、饺子)的食用量是:
7.每次粗杂粮的食用量是:
8.每次薯类(包括红薯、土豆、芋头、山药、魔芋等)的食用量是:
9.每次牛奶、酸奶或奶粉的食用量是:
10.每次鸡蛋或鸭蛋的食用量是:
11.每次红肉类菜肴的食用量是:
12.每次家禽类菜肴的食用量是:
13.每次加工肉制品(如香肠、熏肉、午餐肉、火腿等)的食用量是:
14.每次食用河鲜类菜肴的食用量是:
15.每次食用海鲜类菜肴(如带鱼、鲳鱼、黄鱼、海虾等)的食用量是:
16.每次食用豆制品类菜肴的量是:
17.每次食用坚果类食物洒瓜子、葵花子、核桃、花生、开心果)的量是:
18.每次食用深色蔬菜类菜肴的量是:
19.每次食用浅色蔬菜类菜肴(如白菜、萝卜、黄瓜等)的量是:
20.每次食用菌菇类蔬菜(如蘑菇、香菇、草菇、平菇等)的量是:
21.每次食用水果的量是:
22.每次饮用甜饮料(如可乐、雪碧、冰红茶、运动饮料等)的食用量是:
23.每次饮用啤酒的量是:
24.每次饮用黄酒的量是:
25.每次饮用白酒的量是:

第三部分:肌少症评估
指导语:请根据完成日常动作的实际难易程度作答。没有难度:独立轻松完成;有一定难度:勉强可完成,但明显费力;难度较大:难以独立完成,常需他人帮忙。

1.肌肉力量:提起/搬运10斤(5kg)物品的难度
2.辅助行走:步行穿越房间的难度
3.座椅起立:从床或座椅站起的难度
4.攀爬楼梯:爬10级台阶的难度
5.跌倒次数:过去1年中的跌倒次数
6.小腿围

(二)握力评估

左手(最大值)
右手(最大值)

(三)小腿围、腰围/臀围(cm)

左腿(小腿围)
右腿(小腿围)
腰围
臀围

第四部分:体力活动评估

问卷用于评估受试者在最近七天内的体力活动水平,包括剧烈身体活动、中等强度身体活动、步行及久坐时间。请如实填写,即使您认为自己并不活跃,也请完成全部问题。仅统计每次持续不少于10分钟的活动。

1.在过去7天中,您有多少天进行了剧烈身体活动(如搬运重物、挖掘、健美操、快速骑自行车等)?

2. 在其中的一天里,您通常花多长时间进行剧烈身体活动?

3.在过去7天中,您有多少天进行了中等强度身体活动(如搬运较轻物品、正常速度骑自行车、双打网球等,不包括步行)?

4. 在其中的一天里,您通常花多长时间进行中等强度身体活动?

5.在过去7天中,您有多少天步行时间不少于10分钟?

6. 在其中的一天里,您通常步行多长时间?

7.在过去7天中,您在一个工作日通常坐着的时间是多少?(包括工作、学习和休闲时坐着的时间)

第五部分:睡眠质量评估

指导语:下面的一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况请选择或填写这一个月实际情况的答案。(备注:所有时间轻按24小时制填写)

1.过去一个月,您晚上什么时候睡觉?
35. 2.过去一个月您每晚通常要多长时间(分钟)才能入睡?_______分钟
36. 3.过去一个月您早上通常什么时候起床?____时____分
37. 4.过去一个月您每晚实际睡眠的时间有多少?____小时(这可能和你躺在床上的时间不一样)

5.从以下每一个问题中选一个最符合你的情况作答,请回答所有的题目。

过去一个月你出现以下睡眠问题的次数:(在合适的框内划“√”

  • 过去一个月没有
  • 每周平均不足一个晚上
  • 每周平均一或两个晚上
  • 每周平均三个或更多晚上
30分钟内不能入睡
半夜醒来或早醒
晚上必须起床上洗手间
呼吸不畅
咳嗽或大声打鼾
感到寒冷
感到太热
做噩梦
感到疼痛
39. 其他原因,请描述:____
6.就整体而言,您对过去一个月总睡眠质量评价为:
7.过去一个月,有多少时间您需要服药(包括从医生处方或者在外面药店购买)才能入睡?
8.过去一个月您常在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态?

第六部分:口腔与吞咽综合评估

指导语:下面的问题一些问题是关于您近一年的口腔和吞咽状况,请选择或填写符合真实情况的答案。

一、EAT-10 中文版吞咽困难筛查(0 = 无困扰,1 轻度,2 中度,3 重度)
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
1.吞咽干饭、瘦肉、苹果等固体费力
2.喝水喝汤容易呛咳
3.餐后咽喉持续异物感 吃饭过程频繁呛咳
4.害怕呛咳主动减少进食总量

二、简化 GOHAI 老年口腔健康指数(1 = 总是,2 = 经常,3 = 有时,4 = 偶尔,5 = 无)

  • 1=总是
  • 2=经常
  • 3=有时
  • 4=偶尔
  • 5=从未
1. 进食肉类、坚果、粗粮等硬质食物时咀嚼困难
2. 吃冷热酸甜食物时牙齿酸痛敏感
3. 牙龈反复红肿、出血、肿痛
4. 牙齿松动、脱落,假牙松动、磨损、佩戴不适
5. 口腔干燥、唾液分泌不足,进食干饭难下咽
6. 口腔反复溃疡、异味,影响与人交谈
7. 因牙齿问题刻意避开多种食物,饮食种类变少
8. 进食时口腔疼痛,被迫放慢进食速度
9. 担心自己牙齿状况,不敢外出聚餐、社交
10. 假牙磨损/缺牙导致无法正常咀嚼蛋白质食物(肉、豆、坚果)
11. 口腔不适导致日常心情烦躁、食欲下降
12. 因牙齿问题只能吃软烂食物,摄入营养不足

第七部分:生活质量评估

指导语:本次问卷围绕肌少症相关健康状况、生活质量开展调研,请您结合自身近1个月真实情况如实勾选作答。

肌少症特异性生活质量量表

  • 总是
  • 经常
  • 有时
  • 偶尔
  • 从未
1.我感到身体虚弱,精力不足
2.我感到手臂或腿部力量明显下降
3.我感到肌肉酸痛或不适
4.我在平地上行走感到吃力
5.我行走的距离比以前明显缩短
6.我爬楼梯(一层即可)时感到困难
7.我从椅子上站起来时需要借助手臂支撑
8.我弯腰、下蹲或跪地时感到困难
9.我提重物(如购物袋、一桶水)时感到困难
10.我因为体力下降而减少外出或社交活动
11.我注意到自己肌肉变少或体重下降
12.我做家务(如打扫、做饭)时容易疲劳
13.我过马路时跟不上红绿灯的节奏
14.我害怕自己会跌倒受伤
15.我感觉自己的身体状况比以前衰老很多

简化营养食欲问卷简表(SNAQ评分)

1.您的食欲怎么样?
2.餐前您会感到饥饿吗?
3.您觉得食物吃起来味道如何?
4.您一顿饭通常能吃多少?
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