健康问卷调查

1. 您的姓名
2. 您的手机号
3. 您的身高
4. 您的体重
5. 您的婚姻状况
6. 您的学历
7. 日常主要照顾者
8. 目前患有疾病种类（多选）
9. 目前服药种类
10. 吸烟史
11. 饮酒史
12. 目前正在服用药物的种类（多选）
13. 口腔清洁情况
14. 有无义齿
15. 牙齿数量
以下问题用于评估您的吞咽功能，请根据实际情况勾选。
16. 吞咽问题让我体重减轻
17. 吞咽问题影响外出就餐
18. 以下哪种情况会让您觉得进行吞咽动作时费力（多选）
19. 在您进行吞咽动作时会出现以下哪种情况
以下问题用于评估口腔问题对您日常生活的影响，请根据过去一年的实际情况勾选。
20. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而影响发音？
21. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而感到自己的味觉变差？
22. 您口腔内是否曾出现明显疼痛？
23. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而觉得吃什么东西都不舒服？
24. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而在其他人面前觉得不自在？
25. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而感觉到紧张不安？
26. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而对自己的饮食很不满意？
27. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而不得不在自己进餐时中途停下来？
28. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而不能很好休息？
29. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而有过尴尬的时候？
30. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而变得容易对其他人发脾气？
31. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而难以完成日常的工作
32. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而觉得生活不是那么令人满意？
33. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而什么事都干不了？
以下问题用于评估您的营养状况，请根据过去3个月的实际情况勾选。
34. 过去 3 个月食物摄入量是否减少
35. 过去 3 个月体重变化情况
36. 您日常活动能力
37. 过去 3 个月内是否有急性疾病或受到心理创伤
38. 您是否出现以下问题
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