中鑫营养课前调查
您好！为了更好地契合大家的健康需求，我们特设计此问卷。问卷内容仅用于培训课程设计，我们会严格保护您的个人信息，请您放心如实填写，感谢您的支持与配合！
1. 您的姓名
2. 您的性别
男
女
3. 您的年龄
18-30 岁
31-45 岁
46-60 岁
60 岁以上
4. 您的电话
5. 您的职业和岗位
6. 您的身高（CM）
7. 您的体重是（KG）
8.
您平均每天的睡眠时间大约是
少于 6 小时
6-7 小时
7-8 小时
8 小时以上
9.
您是否经常熬夜（每周熬夜次数≥3 次，熬夜指凌晨 1 点后入睡）
是
否
10.
您是否有规律运动的习惯（规律运动指每周固定运动≥3 次）
是
否
11.
您是否吸烟
是
否
12.
您的吸烟年限是
1-5 年
6-10 年
11-15 年
16-20 年
20 年以上
13.
您是否饮酒
是
否
14.
您饮酒的频率是
每天都喝
每周 3-5 次
每周 1-2 次
每月 1-2 次
偶尔（少于每月 1 次）
15.
您认为目前的工作与生活压力程度如何
无压力
轻微压力
中度压力
较大压力
极大压力
16.
您的睡眠质量如何
很好，入睡快，睡眠深，醒后精力充沛
较好，偶尔入睡稍慢，无频繁醒转
一般，入睡困难或夜间易醒，醒后略感疲惫
较差，经常入睡困难，夜间频繁醒转，醒后疲惫不堪
17.
您每日三餐规律程度
非常规律（三餐时间固定）
基本规律（偶尔延迟 / 漏餐）
不规律（经常延迟 / 漏餐，或暴饮暴食）
18.
您餐食中盐和油的用量如何
少油少盐
少油多盐
多油少盐
多油多盐
19.
您是否经常食用油炸食品、腌制食品、甜食等
经常食用油炸食品
经常食用腌制食品
经常食用甜食
都很少食用
20.
您的水分补充与零食饮料习惯是
含糖饮料
咖啡浓茶
白开水 1500 毫升以上
白开水 1000-1500 毫升
白开水 500-1000 毫升
白开水＜500 毫升
21.
您平均每周外出就餐（含外卖）的次数大约是
1-2 次
3-5 次
6-10 次
10 次以上
22.
您是否定期进行健康体检
是
否
23.
您最近一次体检的时间是
24.
您是否有以下问题的困扰
肥胖症
高血压
高血糖
高血脂
高尿酸
脂肪肝
慢性肠胃炎
免疫力低下
乳腺结节
妇科炎症
更年期综合症
肺结节
骨质疏松
缺铁性贫血
其他
无以上困扰
25.
您最近一个月是否经常出现以下不适症状
头晕
头痛
乏力
心慌
胸闷
腹胀
便秘
腹泻
睡眠障碍（如入睡困难、多梦、易醒）
记忆力下降
自汗/多汗/盗汗
暴躁易怒
口臭/腥
手脚发凉
其他
无以上不适症状
26.
慢性病是否给您的家庭带来过以下困扰
患者身体痛苦（如疼痛、乏力、并发症折磨）
高额医疗费用 / 药费，造成家庭经济负担
照护者耗费大量时间精力（如陪同就医、日常照料）
家人心理压力大（焦虑、担忧病情恶化、情绪低落）
家庭作息 / 出行受限，影响正常工作、社交与旅游
因照护分工、病情沟通等产生家庭矛盾
患者生活质量下降（无法自理、失去兴趣爱好）
家人因长期压力导致自身健康受损
其他
27. 您和家人每月用于健康消费的费用区间是
1000元以下
1000-3000元
3000-5000元
5000-8000元
8000元以上
28.
您最想了解哪些慢性疾病的营养健康知识
基础营养知识（如营养素功能、食物营养成分、膳食指南解读）
体检报告解读（体检报告指标解读，了解自身健康状况）
女性专属营养（经期 / 孕期 / 哺乳期 / 更年期营养调理、女性常见疾病饮食方案）
慢性病营养管理（糖尿病 / 高血压 / 高血脂 / 脂肪肝/痛风等饮食干预技巧）
减脂 / 增重 / 塑形营养（科学控重、增肌、维持体重的饮食搭配）
家庭营养搭配（老人 / 儿童 / 青少年营养、全家均衡膳食设计）
肠胃健康营养（养胃、改善便秘 / 腹泻、肠道菌群调理饮食）
实操食谱设计（快手营养餐、控糖 / 控盐 / 控脂食谱、食材替换技巧）
营养误区避坑（谣言破解、食物搭配禁忌、网红饮食法鉴别）
营养补剂选择（维生素 / 矿物质 / 益生菌等补剂适用场景与服用方法）
特殊人群营养（素食者 / 乳糖不耐受 / 过敏体质等饮食方案）
皮肤健康营养（抗衰、祛痘、提亮肤色的饮食调理）
其他
29.
您为什么来学习营养健康
自身或家人患有慢性病，想学习科学饮食调理方法
希望系统掌握慢病营养知识，为自己 / 他人提供健康指导
看好慢病营养市场前景，想成为慢病营养相关从业者
想找一个有意义有福报的项目，获得额外收入
现有职业（如健康管理师、医护人员）需要补充慢病营养专业技能
身边有慢病患者资源，想找项目实现资源变现
手上有项目，想来链接寻找客户资源
其他
30. 您或家人迫切想解决的三个健康问题是？
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