亲爱的同学们： 大家好！欢迎加入高一（2）班大家庭！为帮助班主任充分认识，了解每一位同学。更好的开展班级工作，做到因材施教、助力大家高中阶段成长。特开展本次信息采集问卷。请大家本着认真、如实的原则完整填写。本次收集的全部信息仅用于班级管理和教育教学工作，学校会严格给予保密。感谢同学们的认真配合！
第一部分 学生基本信息
政治面貌
身份证号
QQ/微信
家庭住址（详细到门牌号）
上下学通勤方式
单程通勤时间约为
是否需要申请住校？
第二部分 教育背景
小学毕业学校
初中毕业学校
初中毕业班级及班主任姓名
初中时期你喜欢的老师是什么类型的？
初中时期你最不能容忍老师对你做什么事？
第三部分 身体与心理健康状况
（一）身体健康
身高
体重
是否有既往病史或慢性疾病？
是否有食物或药物过敏史？
是否有特殊体质或运动禁忌？（如心脏病、哮喘、癫痫等）
目前是否在长期服用药物？
（二）心理健康
如何评价自己的性格？
近期情绪状态如何？
目前主要的压力来源有哪些？（可多选）
遇到困难或情绪低落时，你通常会向谁倾诉？
是否有过心理咨询经历？
是否希望与班主任或心理老师单独交流？
有无需要老师特别关注或了解的情况？
第四部分 学生干部经历与任职意愿
小学阶段是否担任过学生干部？
初中阶段是否担任过学生干部？
你认为担任学生干部最大的收获是什么？
高中阶段是否愿意担任班级学生干部？
如愿意担任，你意向的职务是？（可多选，按意愿排序）
你认为自己担任该职务的优势是什么？
如成功当选，你对该职务工作有何初步设想？
初中时期你的班级有什么好的班级管理办法？
第五部分 自我认知与发展目标
你认为自己最大的优点是？（至少写2点）
你认为自己目前最需要改进的地方是？（至少写2点）
你的兴趣爱好和特长是什么？
你坚持最久的好习惯
曾获得过哪些荣誉或奖项？（校级及以上）
你最喜欢的学科和不喜欢的学科分别是什么？原因是？
你最好的学科和最想进步的学科是什么？
你希望老师在学习上给予你什么样的帮助？
如果让你说出你能坚持做的三件事，你想说哪三件事？
你的高一上学期具体目标是？（学习、生活、能力等方面）
你的高中三年总体目标是什么？
你是否有明确的目标大学或专业方向？
你希望高中三年成为一个怎样的人？
你对新集体最大希望是什么？
你愿意为班集体做些什么?
第六部分 家长及家庭信息
父亲姓名
父亲联系电话
父亲工作单位及职务
父亲最高学历
（二）母亲信息
母亲姓名
母亲联系电话
母亲工作单位及职务
母亲最高学历
（三）家庭情况
家庭常住成员构成
孩子日常主要由谁照顾/辅导学习？
家庭中是否有兄弟姐妹？
家庭经济状况自评
是否为低保/建档立卡/残疾等特殊家庭？
紧急联系人（非父母）及电话（填写姓名/关系/电话）