慢病管理中心六关业务系统诊断问卷
【填写说明】
请按照你所在机构目前“实际怎么做”来选择最接近的一项，而不是按照制度文件里“应该怎么做”来选。问卷不要求填写机构名称。完成后，我会根据六道关的回答进行人工分析，并免费反馈一份个性化业务诊断报告。
【你将获得】六关成熟度、当前最薄弱关卡、前三个优先核查问题、顾问初步判断、30天第一步建议
1. 你的岗位/角色
院级管理者
科主任/临床负责人
慢病中心/健康管理负责人
运营/项目负责人
护士/健康管理师
信息化/其他
2. 你的机构类型
三级综合医院
三级专科医院
二级医院
基层医疗机构
民营医院/医疗集团
其他
3. 慢病管理业务目前阶段
准备建设
已启动不足6个月
运行6—12个月
运行1—3年
运行3年以上
4. 微信昵称/备注名:用于把问卷与诊断报告匹配
5. 【第一关|目标人群】目标患者定义|中心是否把目标患者定义到“疾病 + 风险/状态 + 管理需求 + 可改变性”，而不是笼统写成“高血压/糖尿病患者”?
A. 主要按疾病名称纳入，谁来都管;团队说不清重点患者。
B. 已定义部分优先人群，但不同人员理解不一致，实际纳入仍较宽泛。
C. 目标患者画像清楚，纳入/排除标准一致执行，并定期根据结果调整。
6. 进入与退出标准|患者何时进入强化管理、稳定管理，何时退出或转专科，是否有明确标准?
A. 没有统一标准，主要靠个人经验决定。
B. 有基本标准，但执行不稳定，特殊情况仍大量临时判断。
C. 进入、转层、退出和转诊条件清楚，团队按规则执行并有记录。
7. 优先问题与结果|对目标人群，中心是否明确“最要解决的问题”和预期改善结果?
A. 目标停留在“加强管理、提高满意度”，没有具体结果。
B. 有部分结果指标，但与人群选择和服务设计连接不紧。
C. 每类目标患者都有明确主问题、阶段结果与评价指标。
8. 能力适配|目标患者的需求是否与医院现有专业能力、转诊能力和服务能力匹配?
A. 先收患者再想办法解决，明显超出能力边界的情况较多。
B. 基本匹配，但仍依赖少数专家或临时协调。
C. 目标人群与核心能力高度匹配，超出边界可快速转诊或升级。
9. 来源与规模|中心是否知道目标患者从哪里来、规模多大、能否持续进入管理?
A. 患者来源随机，主要靠医生个人转介或活动导流。
B. 掌握部分来源和数量，但没有稳定入口与预测。
C. 主要入口、潜在人群规模、转化率和增长节奏均可跟踪。
10. 【第二关|产品路径】完整服务路径|患者从识别、评估、强化管理、稳定管理到长期管理，是否有一条清晰路径?
A. 只有随访项目或服务清单，没有完整阶段路径。
B. 已有流程图，但阶段之间衔接、转层标准不够清楚。
C. 完整路径清晰，患者和团队都知道当前阶段与下一步。
11. 阶段目标|每个管理阶段是否有一个主问题、阶段目标、关键行动和复盘节点?
A. 服务按固定频率执行，没有阶段目标。
B. 部分患者有目标，但缺少统一模板或复盘节点。
C. 每阶段均有目标、行动、责任人和复盘，结果决定下一阶段。
12. 服务分层|核心服务、选择性服务和异常触发服务是否区分清楚?
A. 所有患者基本接受同样服务，项目越加越多。
B. 已做简单分层，但服务内容与强度差异不大。
C. 不同患者按风险和需要配置不同服务强度，异常服务按规则触发。
13. 产品边界与可理解性|患者是否能说清楚“我现在买/接受的这项服务到底解决什么问题”?
A. 患者只看到一长串权益或随访次数。
B. 能解释部分价值，但产品名称、阶段和结果仍不够直观。
C. 产品围绕明确问题和结果设计，患者能理解当前阶段与下一步价值。
14. 工时与成本|每项核心服务是否明确由谁提供、需要多少工时、如何形成单位患者成本?
A. 只列服务清单，不测算工时和成本。
B. 对主要岗位有粗略估算，但缺少持续记录。
C. 核心服务均有标准工时和成本口径，可用于产能和定价/预算决策。
15. 【第三关|专业治理】标准评估与风险分层|不同患者进入中心后，是否经过一致的评估、风险分层和专业判断逻辑?
A. 高度依赖个人医生经验，评估内容差异大。
B. 有模板或指南，但执行完整性和一致性一般。
C. 标准评估、风险分层和关键决策节点稳定执行并可追溯。
16. 主责任机制|每位患者是否有明确的主要责任人，确保方案、进度和问题有人总负责?
A. 患者自己在不同专业之间协调。
B. 有联系人，但对结果和跨专业协调责任不清。
C. 每位患者有主责任人，负责整合信息、推进阶段目标和组织升级。
17. 多专业方案整合|医生、护士、营养、运动等意见能否形成一套统一的阶段方案?
A. 各专业分别给建议，患者自行取舍。
B. 重要患者会讨论，但不是稳定机制。
C. 围绕同一阶段目标形成统一方案，冲突有明确裁决机制。
18. 边界与异常升级|哪些问题可由管理师/护士处理，哪些必须医生介入，哪些应急诊或转诊，是否清楚?
A. 遇到异常就临时找医生，或层层上报。
B. 有部分规则，但覆盖不全、时限和信息要求不清。
C. 处理边界、升级条件、响应时限和必要信息均明确。
19. 复评与质量管理|是否有固定复评节点，并对关键决策、异常和不良事件进行记录与复盘?
A. 方案一旦制定就长期沿用，质量问题主要事后处理。
B. 部分项目有复评和记录，但复盘不系统。
C. 按阶段复评，关键事件可追踪，质量问题进入持续改进。
20. 【第四关|患者行为】行动转化|专业方案是否被转化成患者本周可以执行的具体行为，而不只是“少吃多动、按时吃药”?
A. 以宣教和提醒为主，行动要求笼统。
B. 能设定部分行动目标，但个体化和可执行性一般。
C. 每阶段形成少量、明确、可执行行为，并与患者生活场景匹配。
21. 障碍识别|患者没有执行时，团队是否能识别真实障碍，而不是简单归因于“不配合”?
A. 主要靠反复提醒和劝说。
B. 会询问原因，但缺少结构化判断。
C. 能够识别能力、动机、环境、家庭、情绪等障碍并匹配干预。
22. 监测与反馈|是否持续追踪关键行为并给出及时、可理解的反馈?
A. 只在随访时问“有没有做到”。
B. 有打卡/数据采集，但反馈不稳定或信息过多。
C. 只追踪关键行为，反馈及时，并能据此调整下一步。
23. 中断与重启|患者中断管理、失联或执行下降后，是否有重新启动机制?
A. 中断后主要靠管理师个人追踪，容易流失。
B. 有召回动作，但未区分原因和优先级。
C. 按中断类型触发不同重启路径，高风险中断优先升级。
24. 阶段复盘与自我管理|阶段结束时，是否帮助患者看见行为、感受和客观指标的变化，并逐步提高自我管理能力?
A. 主要汇报检查结果，患者不知道哪些改变有效。
B. 会做阶段总结，但与下一阶段行动连接不强。
C. 复盘“做了什么—发生什么变化—下一步怎么做”，逐步减少不必要依赖。
25. 【第五关|团队交付】责任、权限、升级|医生、护士、管理师等是否明确谁负责什么、能决定到哪一步、什么情况必须升级?
A. 岗位描述宽泛，日常靠临时沟通。
B. 主要职责清楚，但具体任务和权限仍有模糊区。
C. 高频任务责任、权限和升级规则明确，问题能快速到达正确的人。
26. 服务强度与患者分层|不同层级患者的服务频率和投入工时是否不同?
A. 所有患者基本同频服务，患者越多越缺人。
B. 已做分层，但服务强度差异有限。
C. 服务强度与风险、稳定程度和自我管理能力匹配。
27. 标准化与工具化|提醒、资料收集、一般解释、预约引导等标准任务是否尽量标准化或工具化?
A. 大量重复工作由专业人员手工完成。
B. 有模板和工具，但使用不统一。
C. 标准任务高度标准化，信息工具减少重复录入和低价值沟通。
28. 专业时间利用|医生和其他高成本专业人员的时间是否主要用于高风险判断和关键决策?
A. 频繁被低复杂度问题、协调和重复确认打断。
B. 部分任务已下沉，但仍有明显无效占用。
C. 专业时间集中用于高价值判断，低复杂度任务由合适岗位承接。
29. 产能与工时管理|中心是否掌握单位患者工时、各岗位负荷和主要瓶颈，并据此决定增员或改流程?
A. 只凭“忙不忙”判断是否缺人。
B. 偶尔统计工作量，但不能用于产能决策。
C. 持续记录工时和负荷，能区分增长性缺口与结构性低效。
30. 【第六关|结果评价】结果指标层级|中心是否同时关注过程、行为、临床、功能、体验和经营结果，而不只看随访量?
A. 主要统计建档数、随访数、活动数等工作量。
B. 已有临床或满意度指标，但层级不完整。
C. 形成完整结果链，能区分“做了多少”和“改变了什么”。
31. 基线、目标与周期|关键结果是否有清楚的基线、目标值和评价周期?
A. 只有年度汇总，没有基线或目标。
B. 部分指标有目标，但口径和周期不统一。
C. 核心指标均有基线、目标、周期和统一口径。
32. 个体与人群结果|既能看到单个患者阶段变化，也能看到目标人群整体改善吗?
A. 数据分散在报告和随访记录中，难以形成趋势。
B. 可查看部分患者或部分指标，但人群分析能力有限。
C. 支持个体轨迹和人群分层结果，能识别哪些人群最受益。
33. 经营与效率|是否跟踪单位患者工时、服务成本、收入/预算、覆盖效率等经营指标?
A. 只看总收入或总工作量，算不清单位经济。
B. 可粗略估算，但不能稳定用于决策。
C. 单位患者成本、产能、收入/预算与结果可联动分析。
34. 复盘与决策|结果数据是否真正用于继续、调整、停止或扩大某项服务?
A. 数据主要用于汇报，业务做法很少因此改变。
B. 会做阶段复盘，但行动和责任不够明确。
C. 建立固定复盘与Go/Adjust/Stop机制，数据直接驱动改进与资源配置。
35. 如果只能优先看一道关，你最希望诊断报告重点分析哪一关?
目标人群
产品路径
专业治理
患者行为
团队交付
结果评价
暂时不确定
36. 收到诊断报告后，你是否愿意再用5分钟告诉我:哪些判断有用、哪些地方需要改?
愿意
暂时不方便
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