广东省第二人民医院睡眠医学中心-睡眠健康调查问卷

您昨夜睡眠情况如何？

主动健康，关注睡眠障碍——睡眠障碍流行病学调查系列报道之一

       睡眠占据人类生命活动时长的三分之一，具有清除大脑代谢废物、消除机体疲劳、储备生命能量、巩固个体记忆、增强自身免疫力的重要作用。当前睡眠障碍发病率较高，国内存在睡眠困扰的人群已超过三亿，已成为一项重大公共卫生问题。广东省第二人民医院睡眠医学中心正在进行一项关于睡眠障碍的系列流行病学调查，重点关注失眠、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA），以及慢性气道炎症（哮喘/慢性阻塞性肺疾病）合并失眠、OSA等睡眠障碍的患病现状与影响因素。您的回答将为相关疾病的预防和诊疗提供重要参考依据。本问卷采取匿名形式，所有信息仅用于科学研究，严格保密。填写大约需要几分钟，感谢您的支持与配合！

1.
【项目说明】
本中心开展睡眠健康公益调研，面向失眠、打鼾/呼吸暂停、慢性气道炎症合并睡眠问题人群。填写约10～15分钟，包括基本信息、睡眠和情绪量表。

【公益筛查说明】
本项目为公益性质。根据问卷结果，将筛选部分适合的参与者，提供一次免费睡眠评估或物理治疗体验。名额有限，需经医生评估后确定，以电话通知为准。

【隐私与自愿原则】
信息严格保密，仅用于筛查统计；参与完全自愿，可随时退出。

我已阅读并理解以上内容，同意参与本次调研。
2. 您的姓名：
3. 您的性别：
4. 您的年龄（周岁）
5. 您的身高（cm)
6. 您的体重（kg)
7. 近1个月，您是否经常（每周≥3次）出现以下情况？
8. 您是否有以下情况？
9. 感谢您的参与！根据您的选择，您目前没有明显的睡眠相关症状，本次调研到此结束。请点击下方“提交”按钮完成问卷。
10. 您是否有以下慢性呼吸系统疾病或症状？
11. 描述您最近（例如：最近2周）失眠问题的严重程度：a.入睡困难
12.  描述您最近（例如：最近 2 周）失眠问题的严重程度：b.维持睡眠困难（备注：睡眠容易中断）
13. 描述您最近（例如：最近 2 周）失眠问题的严重程度：c.早醒
14. 对您当前睡眠模式的满意度
15. 您认为您的睡眠问题在多大程度上干扰了您的日间功能（如：日间疲劳、处理工作和日常事务的能力、注意力、记忆力、情绪等）
16. 与其他人相比，您的失眠问题对您的生活质量有多大程度的影响或损害
17. 您对自己当前睡眠问题有多大程度的担忧/沮丧
18. 近1个月，晚上上床睡觉通常( )点钟？
19. 近1个月，通常早上( )点起床？
20. 近1个月，从上床到入睡通常需要( )分钟。
21. 近1个月，每夜通常实际睡眠小时(不等于卧床时间)。
22. 近1个月 ，因入睡困难(30分钟内不能入睡) 影响睡眠而烦恼
23. 近1个月 ，因呼吸不畅影响睡眠而烦恼
24. 近1个月 ，因咳嗽或鼾声高影响睡眠而烦恼
25. 近1个月 ，因感觉冷影响睡眠而烦恼
26. 近1个月 ，因感觉热影响睡眠而烦恼
27. 近1个月 ，因做噩梦影响睡眠而烦恼
28. 近1个月 ，因做噩梦影响睡眠而烦恼
29. 近1个月 ，因疼痛不适影响睡眠而烦恼
30. 近1个月 ，因其它影响睡眠的事情影响睡眠而烦恼
31. 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量？
32. 近1个月，您用药物催眠的情况？
33. 近1个月，您常感到困倦吗？
34. 近1个月，您做事情的精力不足吗？
35. S（Snoring 打鼾）您睡眠鼾声很响吗（比说话声音大，或者关上门都能听到）
36. T（Tired 乏力）您白天觉得疲倦、乏力、昏昏欲睡吗？
37. O（Observed 被观察到）有人发现您睡眠时出现呼吸暂停吗？
38. B（Blood Pressure 高血压）您有高血压病史，或正在接受降压治疗吗？
39. B（BMI 体质指数）您的BMI＞35kg/m²吗？（BMI=体重kg/身高m²）
40. A（Age 年龄）您的年龄＞50岁吗？
41. N（Neck 颈围）您的颈围＞40cm吗？
42. G（Gender 性别）您是男性吗？
43. 坐着阅读书刊
44. 看电视
45. 在公共场合坐着不动（如剧院或开会）
46. 乘坐汽车超过１小时，中间不休息
47. 环境许可，在下午躺下休息
48.  坐下与人谈话
49. 午餐未喝酒，餐后安静地坐着
50. 遇堵车时停车数分钟
51.

感谢您在百忙之中完成本问卷！

为了后续联系您参加免费的物理治疗和睡眠呼吸监测活动，请您留下联系方式：

感谢您参与本次睡眠调研！您的反馈对我们非常重要，将帮助我们为您提供更好的睡眠健康服务。如有任何疑问，请联系睡眠医学中心。
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