社区慢性病健康管理调查问卷
1. 您是否住在番禺?
是
否
2. 您的性别
男
女
3. 您的年龄段
30以下
30-45岁
45-65岁
65以上
4. 您是否经医院确诊患有慢性病(高血压,糖尿病,冠心病,高血脂,脂肪肝,哮喘,骨关节慢性病等)
是
否
5. 您确诊的慢性病(多选)
高血压
2型糖尿病
高血脂
心脑血管疾病
骨关节慢性病(骨质疏松,骨关节炎,类风湿性关节炎等)
其他
6. 患病时长
1年以内
1-5年
5-10年
10年以上
7. 您是否听说过家庭医生签约服务
从未听说
听说过,但未签约
已经签约
8. 您签约家庭医生后接受过那些服务?(多选)
定期慢性病随访
用药指导
免费血压,血糖测量
健康科普宣传
上门服务
几乎无获得服务
9. 您是否会前往社区卫生服务中心进行慢性病复查?(进行血压,血糖或身体检查)
规律复查(3-6月)
偶尔复查(一年一次)
身体不适才去复查
基本不去复查
10. 平时您是否能按医嘱坚持服药
长期规律服药
症状好转后偶尔停药
断断续续服药
很少服药
11. 您自主停药的原因(多选)
自我感觉良好,认为无需服药
担心药物副作用
购药不便
忘记吃药
12. 您是否清楚慢性病控制不规范会引起并发症?
很清楚
知道一点
完全不清楚
13. 您获取慢性病健康知识的主要渠道是?(多选)
短视频,网络
电视,报纸
社区的医护人员,健康讲座等
家人朋友
几乎不去了解
14. 社区开展免费血压血糖检查,您愿意参加吗
愿意,按时参加
偶尔参加
从不参加
15. 您对目前社区提供的慢性病管理服务总体满意度
满意
一般
不满意
16. 您希望社区增加哪些慢性病相关服务(多选)
线下健康讲座
上门随访
线上用药咨询
并发症早期筛查
其他
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