小古村老年人休闲活动与身心健康调查
我们是惠州卫生职业技术学院的学生，正在开展一项关于农村老年人休闲活动与身心健康的调查，想了解您平时怎么打发时间、身体和心情怎么样。您的回答对我们很重要，所有信息严格保密，仅用于学术研究。问卷大约需要3-5钟。感谢您的配合！
1. 编号：___ 调查日期：___ 调查员：___
第一部分：基本情况
2. 您的年龄
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
3. 您的性别
男
女
4. 您的文化程度
未上过学
小学
初中
高中（中专）
大专以上
5. 您目前和哪些人住在一起
自己独居（仅自己一人。若选此项，请勿勾选其他选项）
老伴
儿子
儿媳
女儿
女婿
孙子/孙女
其他亲属
第二部分：健康状况
6. 您觉得您目前的身体状况怎么样
很好
比较好
一般
比较差
很差
7. 您有没有以下健康问题
高血压
糖尿病
心脏病/脑血管病（如冠心病、中风等）
关节炎/腰腿痛
视力或听力问题
以上都没有
其他
8. 总的来说，您现在出门活动（串门、散步等）方便吗
行动自如，完全没问题
有点不方便，但还能自己走
很不方便，需要人扶或拄拐杖
基本不出门
第三部分：休闲活动
9. 在平常日子里（不算农忙季节），您每天大概有多少空闲时间（指做完家务、农活后，可以自己支配的时间）
不到1小时
1-2小时
2-3小时
3-4小时
5-6小时
7-8小时
8小时以上
10. 下面这些活动，您平时会做哪些
看电视
刷手机短视频/短剧
打牌/打麻将
与邻居聊天/串门
散步/遛弯
种菜/养鸡/干点轻活
听广播/听戏
其他
11. 上面这些活动中，您最经常做的是哪一项
看电视
刷手机短视频/短剧
打牌/打麻将
与邻居聊天/串门
散步/遛弯
种菜/养鸡/干点轻活
听广播/听戏
其他
12. 您做这些休闲活动时，大多数情况下是和谁一起
自己一个人
老伴
邻居/朋友
子女/孙辈
其他
第四部分：打牌/打麻将专项
13. 您平时打牌或打麻将吗
几乎每天打
每周打几次
偶尔打（一个月几次）
基本不打
14. 您一般和谁一起打牌/打麻将
老伴
子女
邻居/同村熟人
亲戚
其他
15. 打牌/打麻将时，一般玩多大（指输赢大小）
纯粹娱乐，不玩钱
玩得很小（一天输赢几块钱）
玩得一般（一天输赢几十块钱）
玩得比较大（一天输赢上百块）
16. 您每次打牌或打麻将，一般玩多长时间
不到1小时
1-2小时
2-3小时
3小时以上
第五部分：智能手机使用
17. 您平时用智能手机吗？大概每天用多长时间
没有智能手机或不使用
每天使用，1小时以内
每天使用，1-2小时
每天使用，2-4小时
每天使用，4-6小时
每天使用，6小时以上
18. 您平时用手机做以下事情，花时间最多的是哪一项
接打电话
微信聊天/发语音
刷朋友圈/看公众号/看新闻
刷短视频/短剧/看直播
玩游戏
购物
其他
19. 花时间第二多的是哪一项
接打电话
微信聊天/发语音
刷朋友圈/看公众号/看新闻
刷短视频/短剧/看直播
玩游戏
购物
其他
没有第二项（只主要用一项）
20. 花时间第三多的是哪一项
接打电话
微信聊天/发语音
刷朋友圈/看公众号/看新闻
刷短视频/短剧/看直播
玩游戏
购物
其他
没有第三项（只用一两项）
21. 如果您刷短视频/短剧，您主要看哪类内容
不刷短视频/短剧（选此项则其他不选）
健康养生类
新闻时事类
戏曲歌曲类
生活做菜/农村生活类
搞笑/娱乐类
其他
22. 如果您用手机玩游戏，您主要玩哪类游戏
不玩手机游戏（选此项则其他不选）
棋牌类（斗地主、麻将等）
消除类（开心消消乐、天天爱消除等）
休闲益智类（数独、找茬、答题等）
模拟经营类（种菜、养鱼、开店等）
王者荣耀/英雄联盟手游等
其他
第六部分：心理状态
23. 下面几句话，您觉得符不符合自己的情况
很不符合
不太符合
一般
比较符合
很符合
我常常觉得缺少人陪伴
身边有可以聊心里话的人
我有时会觉得被周围人忽略
24. 总的来说，您对自己目前的生活满意吗
很满意
比较满意
一般
不太满意
很不满意
25. 您对小古村老年人休闲活动建设还有什么其他意见或建议吗？
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