心理健康测评-家长

1. 受试者ID（医生提供）
2. 您的出生日期:
3. 您自己的年龄
4. 您自己的性别
5. 您的民族
6. 居住地
7. 居住地类型
8. 与儿童的关系
9. 您是否为儿童的主要照顾者
10. 民族
11. 儿童是否为早产儿？
12. 父亲受教育水平
13. 母亲受教育水平
14. 家庭人均月收入
15. 您的职业情况吗?
16. 您的具体职业是？
17. 您有几个亲生孩子?
18. 姓名:___ 性别:___ 年龄:___岁 是否住在一起(填:是与否）?___
19. 姓名:___ 性别:___ 年龄:___岁 是否住在一起(填:是与否）?___
20. 姓名:___ 性别:___ 年龄:___岁 是否住在一起(填:是与否）?___
21. 姓名:___ 性别:___ 年龄:___岁 是否住在一起(填:是与否）?___
22. 您的家庭类型是什么?（注:以下某些选项并不一定在我国境内存在）
23. 您的孩子是否存在需要长期治疗的慢性躯体疾病
24. 请您仔细阅读下列内容，根据您自己最近一周的情况如实回答，并在表格右侧评分列打勾：
  • 没有或很少时间
  • 小部分时间
  • 相当多的时间
  • 绝大部分或全部时间
1.我觉得比平时容易紧张和着急
2.我无缘无故地感到害怕
3.我容易心里烦乱或觉得惊恐
4.我觉得我可能将要发疯
5*.我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
6.我手脚发抖打颤
7.我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼
8.我感觉容易衰弱和疲乏
9*.我觉得心平气和，并且容易安静坐着
10.我觉得心跳得快
11.我因为一阵阵头晕而苦恼
12.我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的
13*.我呼气吸气都感到很容易
14.我手脚麻木和刺痛
15.我因胃痛和消化不良而苦恼
16.我常常要小便
17*.我的手常常是干燥温暖的
18.我脸红发热
19*.我容易入睡并且一夜睡得很好
20.我做恶梦
25. 孩子是父母实现感和幸福感的重要来源。同时，孩子也可能是一些父母疲惫的来源。（这并不矛盾：自我满足和精疲力尽的状态可以共存。即使你作为父母感到筋疲力尽，但你仍然可以爱你的孩子）。下面的问卷涉及作为父母可能体验到的疲惫感。选择最符合你个人感受的答案。这些选项没有对错。如果你从来没有这种感觉，请勾选“从不”。如果你有这种感觉，请勾选最能反映您有这种感觉的频率选项。请根据您自己的实际感受，选择最符合您个人情况的频率。
  • 每天
  • 每周一两次
  • 很少有/从不
我感觉我当家长的时候实在是精疲力尽了
做父母的时候实在是太累了，以至于我没有充足的睡眠
我有时会感觉我是在流水线上养孩子（我只做“应该”为孩子做的事，但不会做更多了）
我不再有能力向孩子表示我有多爱他（们）了
我觉得我再也不能当一个家长了
26. 下面的题目请根据您自己的实际情况，选择符合程度：
  • 非常不符合
  • 不太符合
  • 中立
  • 比较符合
  • 非常符合
在制定家中规矩时，家长会和孩子商量决定
当孩子不服时，我通常采用讲道理的的方式让孩子服从
孩子物质上的要求我都尽量满足
家里通常是以孩子为中心，一家人都围着孩子转
家里大人们为了让孩子开心总是想尽办法，尽量满足孩子的要求
家里人从来不让孩子做任何家务
孩子做不好的事情家长经常替孩子完成
我会为孩子的任何小进步而比较夸张的表扬孩子
我很信赖我的孩子
和孩子之间很容易沟通，并且我们经常沟通，了解彼此的想法
家庭成员之间会在言谈举止中表达对相互的爱
每当孩子取得进步或成功时，我由衷的感到自豪
孩子遇到挫折时总会主动的告诉我们，一家人一起想办法解决
当孩子遇到困难，我会用启发的方式提供解决问题的思路，最终由孩子自己解决困难
家里大人说话时允许孩子插话
孩子做错事情时，会先问清具体原因情况再做判断
孩子犯了错也无所谓
有时我和爱人间会不理解对方为孩子教育的良苦用心
通常都我在管孩子，爱人很少参与孩子的教育问题
我和爱人在对孩子的教育上有不同的分工任务
孩子做错了事情，我和爱人会一个觉得要批评另一个无所谓
对孩子的学习，我和爱人中会有一个关心更多
在满足孩子提出的要求时，我和爱人会有分歧
对孩子的管教通常爱人付出得更多，我自己操心比较少
对孩子的健康，我和爱人会一个过分担心另一个不太担心
大多数时候我帮孩子做决定
我和爱人有时会觉得对方有些溺爱孩子
我和爱人之中如果有一个责骂孩子时另一个会阻止，并觉得这样打骂不妥
27. 下面列出的是一些人们常常用来描述他们自己的陈述，请阅读每一个陈述，然后在右边适当的圈上打勾来表示您现在最恰当的感觉，也就是你此时此刻最恰当的感觉。没有对或错的回答，不要对任何一个陈述花太多的时间去考虑，但所给的回答应该是您现在最恰当的感觉。
  • 完全没有
  • 有些
  • 中等程度
  • 非常明显
我感到心情平静
我感到安全
我是紧张的
我感到紧张束缚
我感到安逸
我感到烦乱
我现在正烦恼，感到这种烦恼超过了可能的不幸
我感到满意
我感到害怕
我感到舒适
我有自信心
我觉得神经过敏
我极度紧张不安
我优柔寡断
我是轻松的
我感到心满意足
我是烦恼的
我感到慌乱
我感觉镇定
我感到愉快
28. 下面列出的是人们常常用来描述他们自己的一些陈述，请阅读每一个陈述后，然后在右边恰当约圈内打勾，来表示您经常的感觉。没有对或错的回答。不要对任何一个陈述花太多的时间去考虑，但所给均回答应该是您平常所感觉到的。
  • 很不满意
  • 不满意
  • 一般
  • 满意
  • 很满意
我感到愉快
我感到神经过敏和不安
我感到自我满足
我希望能象别人那样高兴
我感到我象衰竭一样
我感到很宁静
我是平静的、冷静的和泰然自若的
我感到困难一一堆集起来，因此无法克服
我过分优虑一些事，实际这些事无关紧要
我是高兴的
我的思想处于混乱状态
我缺乏自信心
我感到安全
我容易做出决断
我感到不合适
我是满足的
一些不重要的思想总缠绕着我，并打扰我
我产生的沮丧是如此强烈，以致我不能从思想中排除它们
我是一个镇定的人
当我考虑我目前的事情和利益时，我就陷人紧张状态
29. 请根据你的情况选出以下陈述与你的育儿风格的符合程度。
  • 完全不符合
  • 有一点符合
  • 有些符合
  • 挺符合
  • 非常符合
1. 只要有可能，我就让我的孩子自己作选择。
2. 当我的孩子遇到问题的时候，我会接受他/她的意见和观点。
3. 我允许我的孩子自己的事情自己决定。
4. 我通常愿意从我孩子的立场来考虑事情。
5. 当我要我的孩子做某件事的时候，我会向孩子解释为什么。
6. 我让我的孩子自己计划他/她想做的事情。
7. 在决定和我的孩子有关的事情时，我鼓励他/她提出自己的想法和意见。
8. 我信任我的孩子，我相信，不用监督，他/她也会按我的期望去做。
9. 我告诉我的孩子，我要我的孩子做的事是对他/她最好的，他/她不应该对这些事有疑问。
10. 我告诉我的孩子我为他/她作的所有牺牲。
11. 我会和我的孩子说，等他/她长大了就会感激我为他/她作的所有决定。
12. 当我和我的孩子争论的时候，我会说，“你长大了就会明白”。
13. 当我的孩子不按我的方式做事的时候，我告诉他/她，我对他/她很失望。
14. 当我的孩子没有达到我的期望时，我会告诉他/她，他/她应该感到内疚。
15. 如果我的孩子做了一些我不喜欢的事，我会显得不友好。
16. 我坚持要我的孩子按我的方式去做事。
17. 对于我的孩子生活上的事情，通常是我做主。
18. 即使我的孩子做事情没有困难，我仍会告诉他/她该怎样做。
30. 你和你的孩子有时会有分歧和冲突。 在过去的一个月中，你和你的孩子之间有多频繁会发生以下的事情?
  • 几乎从不
  • 隔段时间会有一次
  • 有时
  • 经常
  • 几乎总是
1.我和我的孩子不赞同彼此。
2.我和我的孩子对彼此感到很烦躁。
3.我让我的孩子知道我很生气或是不喜欢他/她说的话或做的事。
4.我的孩子让我知道他/她很生气或是不喜欢我说的话或做的事。
5.我和我的孩子冷战（故意相互不讲话）。
6.我和我的孩子之间有严重的争执或对抗。
7.我和我的孩子之间有小的争论或误解。
8.我和我的孩子对彼此大喊大叫或是提高音量讲话。
9.我和我的孩子对彼此不给好脸色看或是翻白眼。
10.我和我的孩子故意忽略彼此。
31. 以下是一些关于您个人特征的问题。请指出您在多大程度上同意以下陈述。
  • 非常不同意
  • 大部分不同意
  • 中立
  • 大部分同意
  • 非常同意
我觉得自己很焦虑，容易心烦。
我认为自己很冷静，情绪稳定。
当我被别人批评或拒绝时，我对自己很有耐心/宽容，并且对自己有并且对自己有爱/友善。
当我意识到自己的缺陷和不完美时，我对自己有耐心/宽容，并且对自己有爱/友善。
当我失败或犯错时，我对自己有耐心/宽容，并且对自己有爱/友善。
32. 你在多大程度上同意以下说法?
  • 强烈不同意
  • 不同意
  • 中立
  • 同意
  • 强烈同意
1.我的孩子智力还可以，但是他/她无法真正地做些什么去改变它
2.我孩子的智力是他/她无法改变的。
3.我的孩子的能够学习新的事物，但是他/她无法真正地改变基础智力
33. 下面描述的是您对待孩子的方式。请先仔细地看看，再想想您是怎么对待您的孩子的，下面的描述与您的情况是否符合。请迅速地回答，不用多想，用第一印象来回答。仔细阅读每句话，在适合您的右边数字刻度上打勾（√）。
  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 有些符合
  • 比较符合
  • 非常符合
1. 我对孩子严格要求是希望他/她不断进步。
2. 我对孩子管的多，希望他/她尽快成长。
3. 我觉得父母关心孩子就要对他/她严格要求，让他/她学会良好的行为表现。
4. 我批评孩子，是为了让他/她更加努力。
5. 我对孩子管教严格是为他/她好。
6. 当孩子比别人落后时，我就为他/她着急担心，希望他/她尽快赶上。
7. 如果父母不管教孩子，他们可能会走上歪路。
8. 我认为，责斥和批评会促进孩子成长。
9. 父母爱孩子就要多管教，让他/她尽量不要产生不良行为。
34. 强烈不同意（1）-->强烈同意（7）
  • 强烈不同意
  • 2
  • 3
  • 中性
  • 5
  • 6
  • 强烈同意
1. 当我想要体验更多的积极情绪（例如快乐、愉悦）时，我会改变我的想法。
2. 我把自己的情绪控制在心里。
3. 当我想要体验更少的消极情绪（例如悲伤、愤怒）时，我会改变我的想法。
4. 当我感到积极情绪时，我选择小心翼翼地不去表达（这样的情绪）。
5. 当我在充满压力的情境下，我用一种能让我保持冷静的方式思考这件事。
6. 我通过不去表达情绪来控制我的情绪。
7. 当我想要体验更多的积极情绪时，我会改变我对当下情境的看法。
8. 我通过改变我对所处情境看法的方式来控制情绪。
9. 当我感到消极情绪时，我确保自己不去表露它们。
10. 当我想要体验更少的消极情绪，我会改变我对当下情境的看法。
35. 请回答在过去的一个月里，您被以下问题困扰过的频率?
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
对做事没有兴趣或乐趣。
感到沮丧、抑郁或绝望。
难以入睡或保持睡眠，或睡得太多。
感到疲倦或没有精力。
食欲不好或吃得过多。
对自己感觉不好——或者认为自己是个失败者，或者让自己和家人失望了。
无法中精力做事情，比如读报纸或看电视。
行动或说话很慢，以至于别人会能注意到或者恰恰相反，烦躁或不安，以至于比平时走动的更多。
认为自己死了会更好，或者以某种方式伤害自己的想法。
36. 您在工作时感觉如何?
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
工作时，我感到精神疲惫。
工作了一天之后，我发现很难恢复精力。
工作时，我感到身体疲惫。
我很难找到对于工作的热情。
我对我的工作感到非常厌恶。
我对我的工作对别人的意义感到愤世嫉俗。
在工作中，我感觉无法控制自己的情绪。
我在工作中的情绪反应方式让我无法认清自己。
在工作中，我可能会无意识地反应过度。
工作时，我难以保持注意力集中。
当我工作时，我难以集中精力。
我在工作中会犯错误，因为我心不在焉。
37. 下面的题目请根据您孩子最近的行为表现进行选择：
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
能与其他孩子很好地互动
容易交到朋友
能够加入其他小朋友已经开始的活动
能够主动和同伴交谈
能对不公平的规则提出疑问
会邀请别人参加活动
遇到问题时会表达出来
当别人发起谈话或活动时，能做出恰当的回应
当被不公正对待时会勇敢地捍卫自己
被别人嘲笑时，能保持冷静
当小伙伴很讨厌时，能容忍他们
当和别人有分歧时，能够保持冷静
能够心平气和地接受批评
在遇到冲突时，会做出妥协
能够冷静地解决你们之间的分歧
在使用别人的东西时，会小心保管
信守承诺
遵守家庭规则
能为自己错误的行为承担责任
无人监督时，也会表现良好
能为自己的行为承担责任
和别人交谈时会有眼神接触
会向成年人寻求帮助
能主动和成人交谈
能向别人介绍自己
会说“谢谢”
会说“请”
会试着去安慰别人
表现得难过或抑郁
和别人在一起时会焦虑
退缩或回避他人
表现很孤单
容易感到害羞
38. 下面的题目请找出描述最符合您孩子的选择，并在表格右侧评分列打勾。如果孩子现在的行为方式与过去有很大不同，则根据最近时期最能代表孩子特点的行为选择。有些题目看起来似乎相近但并不完全相同，请独立评价。
  • 无
  • 稍有
  • 相当多
  • 很多
某种小动作（咬指甲、吸手指、拉头发、拉衣服上的布毛）
对大人粗鲁无礼
在交朋友或保持友谊上存在问题
易兴奋、易冲动
爱指手画脚
吸吮或咬嚼（拇指、衣服、毯子）
容易或经常哭叫
脾气很大
白日梦
学习困难
扭动不安
惧怕（新环境、陌生人、陌生地方、上学）
坐立不安、经常“忙碌”
破坏性
撒谎或捏造情节
怕羞
造成的麻烦比同龄孩子多
说话与同龄儿童不同（像婴儿，口吃、别人不易听懂）
抵赖错误或归罪他人
好争吵
撅嘴和生气
偷窃
不服从或勉强服从
忧虑比别人多（忧虑孤独、疾病、死亡）
做事有始无终
感情易受损害
欺凌别人
不能停止重复性活动
残忍
稚气或不成熟（自己会的事要别人帮忙、依缠别人、常需要别人鼓励、支持）
容易分心或注意力不集中
头痛
情绪变化迅速剧烈
不喜欢或不遵从纪律或约束
经常打架
与兄弟姐妹不能很好相处
在努力中容易泄气
妨碍其他儿童
基本上是一个不愉快的小孩
有饮食问题（食欲不佳、进食中常跑开）
胃痛
有睡眠问题（不能入睡、早醒、夜间起床）
其他疼痛
呕吐或恶心
感到在家庭圈子中被欺骗
自夸或吹牛
让自己受别人欺骗
有大便问题（腹泻、排便不顾则、便秘）
39. 在普通的工作日或周末，您的孩子每天在电脑、手机、平板电脑、iPod 或其他电子设备前总共花费多少时间？平均每天___小时___分钟（不包括与学习相关的活动时间）。
40. 孩子是否拥有自己的移动设备
41. 孩子使用的设备是否有 Wi-Fi 功能
42. 孩子几岁的时候获得了自己的电子设备？（如果第2题填否的话此题忽略）
43. 您是否在任何社交媒体平台上关注或与您的孩子保持联系呢？（比如 电话手表、微信、微博等平台）。
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