老年患者多重用药现状及原因分析
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1. 性别
男
女
2. 年龄
3. 文化程度
小学及以下
初中
高中或中专
大专
本科及以上
4. 近一年内,慢性病急性发作或相关并发症住院次数
0次
1次
2次
≥3次
5. 是否接受过药师或家庭教师用药指导?
是
否
6. 您目前每天吃几种治病的药?(保健品不算,中药汤剂或中成药算)
1-4种
5种及以上
7. 您目前服用的药物有哪些类型?(可多选)
高血压
糖尿病
高血脂
抗血小板/抗凝
心脏病
胃病/消化系统疾病
睡眠问题/焦虑
中药
其他
8. 您吃的这些药,主要是用什么方式吃的?(可多选)
吞服(药片/胶囊/口服液)
吸入(喷雾/气雾剂)
注射(胰岛素)
外用的(药膏/贴膏/滴眼液)
其他
9. 您吃药时有哪些特殊要求?
饭后吃
饭前吃
睡前吃
掰开吃
舌下含服
其他
10. 您目前吃的这些药,大概吃了多久了?(以吃了最长时间的药物为准)
不到一个月
1-6个月
半年到1年
1年以上
11. 你是否有时忘记服药?
是
否
12. 在过去两周内,是否有一天或几天您忘记服药?
是
否
13. 当您服药后,觉得病情加重或其他不适时,您是否曾未告知医生而自行减少药量或停止服药?
是
否
14. 当您外出或离开家时,您是否有时忘记随身携带药物?
是
否
15. 昨天您服药了吗?
是
否
16. 当您感觉病情已得到控制时,您是否有时会自行停止服药?
是
否
17. 对某些人来说,坚持每天用药确实不方便,您是否曾因坚持服药计划而感到困扰?
是
否
18. 您多久会有一次忘记服药?
从不
偶尔
有时
经常
一直
19. 因身体原因,您在以下哪些情况下会觉得不想或不能按时吃药?
记不住/忘记时
身体不舒服时
感觉病情好转时
感觉病情加重时
视力不好看不清药时
其他
没有影响
20. 因药物本身的原因,您在哪些情况下会不想吃药或忘记吃药?
药片太大吞不下
出现副作用
种类太多记不住
味道难闻
药费太贵
其他
没有影响
21. 因家庭方面的原因,您在哪些情况下会影响按时吃药?
没人提醒
家人不在身边
家人不支持
生活规律被打乱
没有影响
其他
22. 因医护方面的原因,您在哪些情况下会影响按时吃药?
医生换药不了解
不信任医生
看不懂医嘱
取药不方便
医生没解释清楚
没有影响
其他
23. 总体来看,您对自己管理每天吃的药有多大信心?
没有信心
有点信心
非常有信心
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