初中住校生分离焦虑与心理适应状况调查问卷
亲爱的同学，你好！本问卷旨在了解初中住校生的心理适应状况，帮助我们更好地开展心理健康研究。问卷采用匿名方式，答案没有对错之分，请根据你的真实情况如实填写，我们会对你的回答严格保密。感谢你的支持与配合！
第一部分:基本信息（请选择符合的选项，均为单选）
1. 1. 你的性别:
A.男
B.女
2. 2. 你的年级:
A.七年级
B.八年级
C.九年级
3. 3. 你住校多久了:
A.不满一学期
B.一至两学期
C.两学期以上
D.不住校
4. 4. 你的家庭居住地:
A.本市
B.省内其他城市
C.省外
5. 5. 你的父母是否外出务工:
A.双方均外出
B.一方外出
C.均未外出
第二部分：请根据每个描述与你实际情况的符合程度，选择对应的数字：1＝完全不符合，2＝比较不符合，3＝不确定，4＝比较符合，5＝完全符合
6. 6. 住校后我经常想家，一想起家人就感到难过。
完全不符合
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完全符合
7. 7. 我害怕一个人独处，尤其是晚上。
完全不符合
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完全符合
8. 8. 我常常担心家人会发生不好的事情。
完全不符合
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完全符合
9. 9. 每到周日或假期结束，我就抗拒回学校。
完全不符合
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完全符合
10. 10. 我担心家人会把我忘记或不要我了。
完全不符合
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完全符合
11. 11. 一想到要和家人分开，我就会紧张、心慌。
完全不符合
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完全符合
12. 12. 离开家后，我经常出现头痛、肚子痛等身体不适。
完全不符合
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完全符合
13. 13. 住校后我经常睡不好觉、吃不下饭。
完全不符合
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完全符合
14. 14. 我会频繁给家人打电话或发信息，联系不上就坐立不安。
完全不符合
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完全符合
15. 15. 在学校里，我常常感到孤独无助，缺乏安全感。
完全不符合
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完全符合
第三部分：请根据每个描述与你实际情况的符合程度，选择对应的数字：1＝完全不符合，2＝比较不符合，3＝不确定，4＝比较符合，5＝完全符合
16. 16. 我的生活有明确的目标。
完全不符合
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完全符合
17. 17. 面临困难，我一般会定一个计划和解决方案。
完全不符合
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完全符合
18. 18. 我很难控制自己的不愉快情绪。
完全不符合
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完全符合
19. 19. 我能够很好的在短时间内调整情绪。
完全不符合
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完全符合
20. 20. 我认为逆境对人有激励作用。
完全不符合
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完全符合
21. 21. 逆境有时候是对成长的一种帮助。
完全不符合
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完全符合
22. 22. 父母很尊重我的意见。
完全不符合
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完全符合
23. 23. 父母总是鼓励我全力以赴。
完全不符合
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完全符合
24. 24. 我有一个同龄朋友，我可以把我的困难说给他（她）听。
完全不符合
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完全符合
25. 25. 我有困难的时候会主动找别人倾诉。
完全不符合
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完全符合
第四部分：选择符合的选项（部分题目为多选）
26. 26. 你住校后想家的频率是:
A.几乎每天都想
B.经常想
C.偶尔想
D.几乎不想
27. 27. 你想家最常发生在什么时候?（多选）
A.晚上睡觉前
B.周末或假期结束返校时
C.生病或受挫时
D.看到其他同学与家人联系时
28. 28. 你平均多久和家人联系一次?
A.每天
B.每周两三次
C.每周一次
D.很少联系
29. 29. 想家或心情不好时，你通常会怎么做?（多选）
A.找家人倾诉
B.找同学朋友倾诉
C.自己憋在心里
D.找老师或心理老师
30. 30. 你觉得学校、老师在帮助你适应住校生活方面做得如何?
A.很好
B.一般
C.不够
D.几乎没有帮助
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