农村老年人生活、健康与社会参与调查（怀柔） 对照户

1. 老人姓名：____________
陪同人员姓名：____________
2. 是否向陪同的村委/社区人员重申
3. 村（组别：对照组）
4. 日期：2026年8月_________日
到达时间：____________
访员：_________
5. 方式
6. 录音授权
7. 在场人员
8. 户编号
9. 最近一个月，您和邻里、朋友当面聊天或来往的频率
10. 最近一个月，您和子女或亲属联系（当面/电话/视频）的频率
11. 最近一个月，您参加村里活动（如议事、文化娱乐、集体活动）的频率
12. 标题
  • 完全不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 完全同意
本村老人之间关系融洽
（反向）最近本村老人之间有没有多些议论或比较
本村精神文化氛围积极向上
（反向）最近邻里之间有没有多些紧张或比较
本村是一个团结互助的村子
如果我遇到困难，村里人会愿意帮我
我对本村有归属感，愿意继续住在这里
村里人之间是互相信任的
村里人愿意为集体的公共事务出力
13. 您觉得现在村里老人之间相处得怎么样？有没有什么村里的事让您觉得不太舒坦？
14. 半年前，您对村委会提供的为老服务是否满意？
  • 完全不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 完全同意

15. 追问记录
16. 半年前，如果村委会组织为老服务，您愿不愿意出力帮忙？
  • 完全不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 完全同意
外观
17. 追问记录
18. 半年前，您参加本村公共事务（如议事、评议、志愿服务）的情况是？
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
外观
19. 追问记录
20. 半年前，您平均多久和邻居或朋友见一次面？
  • 几乎每天
  • 每周几次
  • 每周一次
  • 更少
  • 几乎没有
外观
21. 追问记录
22. 帮过别的老人吗？多久一次 （请按照纸质版问卷选项填空）
半年前（今年上半年）
最近一个月
23. 帮的主要是谁（请按照纸质版问卷选项填空）
半年前（今年上半年）
最近一个月
24. 参加村里志愿或互助项目吗（低龄助高龄、探访队等）？担什么角色（请按照纸质版问卷选项填空）
半年前（今年上半年）
最近一个月
25. 村庄参与与看法
  • 完全不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 完全同意
我愿意把对村庄公共服务的意见和建议反馈给村委会。
我愿意在村里帮助其他老人（如学用手机、传递信息、邻里互助）。
我愿意在村庄公共事务中承担一些力所能及的角色（如担任志愿者、参与互助）。
我对村委会为老年人做的工作是认可的。
我认为村里为老年人提供的公共服务是贴心的。
遇到与养老、健康有关的事，我知道可以找村里帮忙。
我和家里人相处融洽、说得上话。
家里人对我的关心和照顾让我满意。
26. 近一年您是否参加过本村村委会组织的意见征求、村务讨论或投票？
27. 办事费不费劲
  • 完全不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 完全同意
弄明白村里跟养老、补贴有关的事都有哪些、该怎么办，对我来说挺费劲的。
要办这些事，跑腿、填表、找人的事情有点多。
去村里办事的时候，我有时会觉得不好意思、不自在。
遇到问题的时候，我还得自己琢磨“该找谁、该怎么说”。
28. 办事费不费劲
  • 完全不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 完全同意
说实话，我不太确定这个项目能不能长期坚持下去。
有时候我不太清楚这个项目最后能给我带来什么。
29. 信任与来往的人
  • 完全不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 完全同意
我信任由清华大学与村委会牵头组织的为老服务。
我信任我的子女、配偶等直系亲属。
我信任本村的其他村民。
本村大多数村民是值得信赖的。
我愿意经常与本村的其他老人来往并互相帮助。
我信任社会上大多数人，也包括进入本村的外来人员。
对刚进本村不久的外来人，我一般也愿意先给予基本的信任。
30. 一个月至少能与几个朋友或邻居见面或联系？
31. 有几个朋友或邻居在您有需要时可以帮到您？
32. 上述人中，几乎天天见面、常来常往的有几个？
33. 上述人中，遇到大事（生病住院、急需用钱）能真正开口求助的有几个？
34. 请说出您平时在村里来往最多的 3—5 位老人
①____________
②____________
③____________
④____________
⑤____________
35. 如果项目组以后再来做别的调查或者组织别的活动，您愿意参加吗？
36. 日常习惯
  • 是
  • 否
不管跟谁打交道，我都能做到有礼貌、有耐心。
我有时也会占别人一点便宜。
我偶尔也会在背后议论别人。
自己做得不对的时候，我总是愿意承认。
我有时会记恨得罪过我的人。
37. 您对“人工智能”这个东西了解或知晓的程度是？
38. 您在日常生活中使用人工智能技术产品或服务的频率是？
39. 人工智能的应用是一件好事，因为它能够帮助人们完成工作或做家务。
40. 您对我国人工智能领域的发展有信心吗？
41. 应该更多地采用人工智能，让它成为工作和生活的一部分。
42. 和本村平均水平比，您家的生活水平算
43. 您领的养老金属于
44. 家里的智能设备（手机、平板、音箱等）一般是谁买的
45. 您每月养老金大约：
46. 过去两周
  • 完全没有
  • 有几天
  • 一半以上时间
  • 几乎每天
做事提不起劲或没有兴趣
感到心情低落、沮丧或绝望
入睡困难、睡不安稳或睡得过多
感觉疲倦或没有活力
食欲不振或吃太多
觉得自己很糟、失败，或让自己/家人失望
注意力不集中
动作或说话变慢／或坐立不安
有不如死掉或伤害自己的念头
47. 孤独感
  • 很少
  • 有时
  • 经常
感到缺少陪伴
感到被忽视
感到孤独
48. 近期感受
  • 是
  • 大致是
  • 不是
我感到有一种笼统的空虚感。
我时常觉得被抛弃了。
我时常感到很寂寞。
有很多人我可以完全信赖。
有足够多的人我觉得亲近。
有足够多的人我可以依靠。
49. 躺下一般多久能睡着？
50. 夜里会醒吗？
51. 这两周平均每晚大概睡几个小时？
52. 白天犯困、没精神吗？
53. 总体睡眠质量
54. 近两周的感受
  • 一直没有
  • 偶尔
  • 不到一半时间
  • 一半以上时间
  • 大部分时间
  • 所有时间
我感到愉快、心情好。
我感到平静、放松。
我感到有精力、有活力。
我睡醒后感到神清气爽。
我的日常生活里充满让我感兴趣的事。
55. 平常有没有人来看您
56. 您帮不帮别人
57. 遇到难处找谁
58. 对村里为老服务的看法
59. 开放
60. 老人自报姓名
61. 实际答题人
62. 作答是否受旁人提示或干预
63. 老人是否提到村里有人家装了设备／机器人
64. 出现在_________分钟
谁提起的_______________
由于哪句话__________________________________________
老人是否表达过想要／不想要这类东西：_______________________________________________________________________________________
65. 离开时间____________
本户实际用时____________
66. 录音
67. 受访者姓名_________
接触日期：2026年8月_________日
服务人员_________
身份_________
服务时长_________
户编号_________
68. 接触方式
69. 本次是否有异常需跟进
70. 下次计划
71. 预计时间
72. 备注、个人感悟、注意事项、老人原话填写等
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