住院老年肿瘤患者生命教育研究——随访调查（T1-T3）

本问卷用于T1、T2、T3随访，仅使用研究ID，不填写直接身份信息。
随访管理信息
研究ID
随访日期（YYYY-MM-DD）
本次访视
施测方式
自上次访视后的重要事件 [多选题]
自上次访视后接受的心理或社会支持 [多选题]
当前总体健康状况与上次访视相比
过去24小时最严重疼痛（0无痛，10最严重）
SDA-17死亡焦虑量表
指导语:请回想最近一个月，选择每句话与您实际情况相符的程度。系统赋值依次为1—5分。
SDA01 最近一个月，我经常想到自己死亡的情景。
SDA02 最近一个月，我经常无法回忆和死亡相关的经历。
SDA03 最近一个月，我经常想到和死亡相关的事情。
SDA04 最近一个月，我经常回避与死亡有关的活动和场所。
SDA05 最近一个月，我经常感觉自己不久就会死去。
SDA06 最近一个月，我经常回避与死亡相关的想法或谈话。
SDA07 最近一个月，我经常梦到自己死亡的情景。
SDA08 最近一个月，我经常梦到和死亡相关的事情。
SDA09 最近一个月，想到死亡，我经常感觉容易衰弱和疲乏。
SDA10 最近一个月，想到死亡，我经常感觉自己的生活没有意义。
SDA11 最近一个月，想到死亡，我经常很害怕。
SDA12 最近一个月，想到死亡，我经常无法和亲密的人表达感情。
SDA13 最近一个月，想到死亡，我经常觉得心跳很快。
SDA14 最近一个月，想到死亡，我经常心里烦乱。
SDA15 最近一个月，想到死亡，我经常感到和别人有陌生或疏离感。
SDA16 最近一个月，想到死亡，我经常觉得惊恐。
SDA17 最近一个月，想到死亡，我经常因为不知道何时会死，感到很无助。
K6心理困扰量表
指导语:在过去30天中，您大约有多长时间出现以下感受?系统赋值1—5，分析时减1转换为0—4分。
K6-01 感到神经紧张。
K6-02 感到绝望。
K6-03 感到不安或坐立不安。
K6-04 感到情绪低落，以至于没有任何事情能使您振作起来。
K6-05 感到做每件事都很吃力。
K6-06 感到自己毫无用处。
WHO-5世界卫生组织五项身心健康指标
指导语:请根据过去两个星期里最接近您的状态选择答案。系统赋值1—6，分析时减1转换为0—5分。
WHO01 我感觉快乐、心情舒畅。
WHO02 我感觉宁静和放松。
WHO03 我感觉充满活力、精力充沛。
WHO04 我睡醒时感到清新、得到了足够休息。
WHO05 我每天生活充满了有趣的事情。
简版老年抑郁量表GDS-15
指导语:根据下述问题，请为您在过去一周内的感受选择最佳答案。每题只选“是”或“否”。
GDS01 你对生活基本上满意吗
GDS02 你是否放弃了许多爱好和兴趣
GDS03 你是否觉得生活空虚
GDS04 你是否常感到厌倦
GDS05 你是否大部分时间精力充沛
GDS06 你是否害怕会有不幸的事落到你头上
GDS07 你是否大部分时间感到幸福
GDS08 你是否常感到孤立无援
GDS09 你是否愿意待在家里而不愿去室外做些新鲜事
GDS10 你是否觉得记忆力比以前差
GDS11 你觉得现在活着很开心吗
GDS12 你是否觉得像现在这样活着毫无意义
GDS13 你觉得生活充满活力吗
GDS14 你是否觉得你的处境已毫无希望
GDS15 你是否觉得大多数人比你强得
T1专用过程评价如本次为T2或T3，下列T1专用题选择“不适用”。
参与第6次干预后的总体满意度
干预内容的可接受性
是否接触过另一组的核心干预内容
安全与完成情况
评估过程中是否出现情绪不良事件
是否出现主动自伤或自杀表达
本次问卷完成状态
若未完整完成，主要原因 [多选题]
评估员备注
更多问卷 复制此问卷