中青年冠心病PCI术后患者一般资料调查表

欢迎您参加本次调查，请根据自身真实情况如实勾选、填写，所有资料仅用于学术研究，我们会对您的信息严格保密。无特殊说明的题目均为单项选择，横线处请填写具体数字或文字。
1. 姓名
2. 您的年龄
3. 您的性别
4. 您的文化程度
5. 您的职业
6. 您的婚姻状况
7. 您的家庭月人均收入
8. 您是否有吸烟史
9. 您已戒烟多少年
10. 您日均吸烟量（单位：支）
11. 您是否有饮酒史
12. 您日均饮酒量（单位：ml）
13. 您的冠心病病程（单位：年）
14. 您PCI支架植入数量（单位：枚）
15. 您的冠脉病变血管支数
16. 您合并的基础疾病（可多选）
17. 您的心功能分级(NYHA)
18. 您PCI术后时长（单位：个月）
19. 您既往心绞痛发作频率
20. 您是否规律服用冠心病二级预防药物
21. 若您还有其他需要补充的信息，请在此处填写
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