住院老年肿瘤患者生命教育研究——基线调查（T0）

本问卷仅使用研究ID，不填写姓名、住院号、身份证号、手机号等直接身份信息。
研究管理信息
研究ID
中心/医院名称
病区名称
基线日期（YYYY-MM-DD）
本次施测方式
资格与知情理解核查
年龄（周岁）
是否为病理或临床明确诊断的恶性肿瘤患者
目前是否处于住院期间
临床团队判断目前病情是否允许参加约60分钟的小组活动
受试者能否用自己的话说出本研究大致目的
受试者是否理解参加完全自愿，拒绝或退出不影响诊疗
受试者是否理解将采用随机方式分组
知情理解核查结论
人口学与社会资料
性别
民族
长期居住地
受教育年限
最高教育程度
婚姻状况
目前居住安排
主要照护者
宗教或稳定的灵性信仰
医疗费用主要支付方式
主观经济压力
临床资料
肿瘤主要部位
肿瘤分期
确诊距今时间（月）
本次住院主要原因
当前正在接受的抗肿瘤治疗 [多选题]
ECOG体力状况
过去24小时最严重疼痛（0无痛，10最严重）
当前主要症状 [多选题]
慢性合并疾病 [多选题]
日常生活是否需要他人协助
目前使用助行器具 [多选题]
过去12个月跌倒次数
当前规律使用的相关药物 [多选题]
过去一个月是否接受心理或社会支持 [多选题]
死亡与生命议题相关基线
过去一年是否经历重要亲友死亡
过去是否与家人讨论过自己的临终照护意愿
是否曾接受生命教育、死亡教育或安宁疗护相关课程
SDA-17死亡焦虑量表
指导语:请回想最近一个月，选择每句话与您实际情况相符的程度。系统赋值依次为1—5分。
SDA01 最近一个月，我经常想到自己死亡的情景。
SDA02 最近一个月，我经常无法回忆和死亡相关的经历。
SDA03 最近一个月，我经常想到和死亡相关的事情。
SDA04 最近一个月，我经常回避与死亡有关的活动和场所。
SDA05 最近一个月，我经常感觉自己不久就会死去。
SDA06 最近一个月，我经常回避与死亡相关的想法或谈话。
SDA07 最近一个月，我经常梦到自己死亡的情景。
SDA08 最近一个月，我经常梦到和死亡相关的事情。
SDA09 最近一个月，想到死亡，我经常感觉容易衰弱和疲乏。
SDA10 最近一个月，想到死亡，我经常感觉自己的生活没有意义。
SDA11 最近一个月，想到死亡，我经常很害怕。
SDA12 最近一个月，想到死亡，我经常无法和亲密的人表达感情。
SDA13 最近一个月，想到死亡，我经常觉得心跳很快。
SDA14 最近一个月，想到死亡，我经常心里烦乱。
SDA15 最近一个月，想到死亡，我经常感到和别人有陌生或疏离感。
SDA16 最近一个月，想到死亡，我经常觉得惊恐。
SDA17 最近一个月，想到死亡，我经常因为不知道何时会死，感到很无助。
K6心理困扰量表
指导语:在过去30天中，您大约有多长时间出现以下感受?系统赋值1—5，分析时减1转换为0—4分。
K6-01 感到神经紧张。
K6-02 感到绝望。
K6-03 感到不安或坐立不安。
K6-04 感到情绪低落，以至于没有任何事情能使您振作起来。
K6-05 感到做每件事都很吃力。
K6-06 感到自己毫无用处。
WHO-5世界卫生组织五项身心健康指标
指导语:请根据过去两个星期里最接近您的状态选择答案。系统赋值1—6，分析时减1转换为0—5分。
WHO01 我感觉快乐、心情舒畅。
WHO02 我感觉宁静和放松。
WHO03 我感觉充满活力、精力充沛。
WHO04 我睡醒时感到清新、得到了足够休息。
WHO05 我每天生活充满了有趣的事情。
简版老年抑郁量表GDS-15
指导语:根据下述问题，请为您在过去一周内的感受选择最佳答案。每题只选“是”或“否”。
GDS01 你对生活基本上满意吗
GDS02 你是否放弃了许多爱好和兴趣
GDS03 你是否觉得生活空虚
GDS04 你是否常感到厌倦
GDS05 你是否大部分时间精力充沛
GDS06 你是否害怕会有不幸的事落到你头上
GDS07 你是否大部分时间感到幸福
GDS08 你是否常感到孤立无援
GDS09 你是否愿意待在家里而不愿去室外做些新鲜事
GDS10 你是否觉得记忆力比以前差
GDS11 你觉得现在活着很开心吗
GDS12 你是否觉得像现在这样活着毫无意义
GDS13 你觉得生活充满活力吗
GDS14 你是否觉得你的处境已毫无希望
GDS15 你是否觉得大多数人比你强得
安全与完成情况
评估过程中是否出现情绪不良事件
是否出现主动自伤或自杀表达
本次问卷完成状态
若未完整完成，主要原因 [多选题]
评估员备注
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