石门县所街乡留守老人心理健康状况调查问卷

尊敬的居民朋友：您好！心理健康是影响居民生活质量的重要因素，尤其在留守群体中，易出现孤独感强、情绪低落、亲子沟通不足、社交意愿下降等表现。家庭陪伴缺失、缺乏情绪疏导渠道、生活压力缺乏有效调节方式，是影响心理健康的主要原因。此问卷是我们为您精心设计的，请您在参与我们的心理健康服务前详实填写，以便我们为您量身定制心理健康关怀与帮扶方案，作为健康服务与管理的重要依据。感谢您的配合！
一、基本情况:
1. ID：
2. 性别:
3. 细分年龄:
4. 居住情况:
5. 文化程度:
二、情绪与心理状态:
6. 近一个月，您整体心情如何?（跳转题）
7. 您是否经常感到孤独，没人说话、没人陪伴?
8. 您是否经常入睡困难、多梦、易醒，或者失眠?
9. 您是否觉得生活没意思，提不起精神做任何事?
10. 您是否容易因为小事烦躁、发脾气?
11. 您是否会莫名紧张、焦虑，担心子女或家里的事?
12. 您是否觉得没人理解您，心里话不知道跟谁说?
13. 您是否对以前喜欢的活动/爱好（如打牌、散步）失去兴趣?
14. 您是否觉得注意力不集中、记忆力下降，忘事越来越多?
15. 您是否觉得自己没用，给子女添麻烦，很自卑?
16. 面对生活中的困难（如生病、家务），您是否觉得无力应对、很无助?
17. 您是否会反复想起不开心的往事，难以释怀?
18. 您是否会食欲不振，或者吃不下饭、体重下降?
19. 您是否觉得自己的坏心情已经影响到了正常生活?
20. 您是否有过不想活、伤害自己的想法？
21. 您是否经常想念在外的子女，觉得没人照顾很委屈?
22. 您是否觉得身体不舒服，但又查不出什么问题，很难受?
23. 您是否会因为一点小事就想哭，或者情绪很容易低落?
24. 您是否觉得和别人越来越疏远，不想出门、不想见人?
25. 您是否觉得自己的生活没人关心，像被遗忘了?
三、家庭陪伴与人际交往:
26. 您和在外子女的日常沟通频率?
27. 子女是否关心您的心情和生活状况?
28. 有烦心事您最愿意告诉谁?
29. 您和身边邻居、朋友相处融洽吗?
30. 您平时会参加村里的聊天、打牌、文体活动吗?
31. 您觉得身边有人能理解您的想法和感受吗?
32. 您遇到困难（如生病、家务）时，能及时得到他人帮助吗?
33. 您平时会主动和别人分享自己的生活或心情吗?
34. 您是否觉得和子女之间有距离感，没话可说?
35. 您是否觉得自己越来越怕麻烦别人，不愿开口求助?
四、心理健康认知与求助意愿:
36. 您了解心理健康相关知识吗?
37. 心里难受时，您愿意找人帮忙吗?（跳转题）
38. 您希望获得哪些心理帮助?（可多选）
39. 您认为村里/社区有可以提供心理帮助的渠道吗?
40. 如果有免费的心理关爱/陪伴活动，您愿意参加吗?
五、意见与建议:
41. 目前最困扰您的心理问题 / 烦心事是什么?
42. 您对村里 / 社区开展心理健康服务，有什么建议?
更多问卷 复制此问卷