妊娠合并易栓症孕妇心理困扰与支持需求调查问卷

亲爱的孕妈妈：

       您好！非常感谢您参与本次调查。本问卷旨在了解您孕期的心理状态和支持需求，以便为您提供更贴心的医疗照护。问卷采用匿名填写，所有信息仅用于科学研究，答案无对错之分，请您根据真实感受作答。感谢您的配合与支持

第一部分:一般资料
请根据您的实际情况，在相应选项上打“√”或在横线上填写具体内容。
1. 年龄 ___岁
2. 孕周 ___周
3. 文化程度
4. 家庭月收入
5. 易栓症类型
6. 抗凝药物方案
7. 您是否有既往不良孕产史（如流产、胎停、早产等）?
8. 您每日抗凝注射的次数为
9. 本次妊娠期间是否发生过出血或先兆流产?
第二部分:围产期心理困扰量表
以下是您在孕期可能感受到的一些心理状态。请根据最近一周的实际情况，选择最符合您的选项。每题均为单选。
10. （一）焦虑困扰维度
  • 从不这样
  • 偶尔这样
  • 经常这样
  • 总是这样
我会无缘无故地感到紧张不安
我担心自己的健康状况会影响胎儿
我害怕抗凝治疗会对胎儿造成伤害
我担心分娩时会出现意外情况
我对反复的产前检查感到焦虑
我担心易栓症会遗传给孩子
我会无缘无故地感到害怕或惊慌
我对孕期出血等突发情况感到恐惧
11. （二）抑郁困扰维度
  • 从不这样
  • 偶尔这样
  • 经常这样
  • 总是这样
我感到难过或悲伤
我对未来感到没有希望
我对任何事情都提不起兴趣
我觉得自己是个失败的孕妇
当事情出错时，我会不必要地责备自己
我曾想过要伤害自己
12. （三）躯体应激维度
  • 从不这样
  • 偶尔这样
  • 经常这样
  • 总是这样
我因孕期身体变化而感到不适
我因反复注射而感到疼痛或不适
我因睡眠质量差而感到疲惫
我因频繁就医而感到身心俱疲
我一直很不开心，这使我难以入睡
我感到身体被各种检查和治疗所消耗
第三部分:妊娠压力量表（PSRS）
以下是孕期可能遇到的一些压力事件。请根据您的真实感受，判断这些事件给您带来的压力程度。
13. 维度一:确保母子健康与安全的压力
  • 没有压力
  • 轻度压力
  • 中度压力
  • 重度压力
担心胎儿是否发育正常
担心分娩是否安全
担心分娩时可能出现异常情况
担心婴儿能否安全出生
担心抗凝药物对胎儿的影响
担心孕期出血等并发症
担心易栓症导致胎盘功能不良
担心早产或流产
担心产后血栓风险
担心自己的疾病会传染或遗传给孩子
14. 维度二:母亲角色适应及身体形态改变的压力
  • 没有压力
  • 轻度压力
  • 中度压力
  • 重度压力
担心自己能否胜任母亲角色
担心生孩子之后自由时间会减少
担心身材恢复问题
担心自己照顾不好新生儿
担心丈夫/家人对自己的关注减少
担心因疾病无法正常照顾孩子
对身体外形的改变感到困扰
担心产后能否恢复正常生活
15. 维度三:其他压力
  • 没有压力
  • 轻度压力
  • 中度压力
  • 重度压力
担心经济负担加重
担心工作受到影响
担心家庭关系发生变化
担心因频繁就医影响正常生活
担心社会交往减少
对反复注射感到恐惧和抗拒
对凝血功能监测的频繁抽血感到压力
担心家人对自己的病情过度担忧
担心因疾病被歧视或误解
对孕期需要长期服药/注射感到心理负担
担心无法按计划自然分娩
对产后延续抗凝治疗感到担忧
第四部分:爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）
请根据最近一周的感受，选择最符合您的选项。每题均为单选。
16. 爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）1
  • 同以前一样
  • 没有以前那么多
  • 肯定比以前少
  • 完全不能
我能看到事物有趣的一面，并笑得开心
我欣然期待未来的一切
17. 爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）2
  • 从不这样
  • 很少这样
  • 有时这样
  • 总是这样
当事情出错时，我会不必要地责备自己
我无缘无故感到焦虑和担心
我无缘无故感到害怕和惊慌
很多事情压得我喘不过气
我一直很不开心，这使我难以入睡
我感到伤心或苦恼
我不开心到哭
我曾想过要伤害自己
第五部分:社会支持评定量表（SSRS）
下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持程度，请根据您的实际情况选择。
18. 您有多少关系密切、可以得到支持和帮助的朋友?
19. 近一年来您:
20. 您与邻居的关系:
21. 您与同事的关系:
22. 从家庭成员得到的支持和照顾:
  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
其他亲属
23. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决实际问题的帮助来源有:
24. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心来源有:
25. 您遇到烦恼时的倾诉方式:
26. 您遇到烦恼时的求助方式:
27. 对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您:
第六部分:妊娠期支持需求问卷
以下是您在孕期可能需要的各类支持与帮助。请根据您的真实需求程度，在相应数字上打“√”。
28. 维度一:疾病知识需求
  • 完全不需要
  • 不太需要
  • 一般
  • 比较需要
  • 极其需要
希望了解易栓症的病因及对妊娠的影响
希望了解抗凝治疗的必要性和作用原理
希望了解易栓症的遗传风险及对胎儿的影响
希望了解孕期凝血功能监测的意义和频率
希望了解易栓症孕妇的分娩方式选择
29. 维度二:抗凝治疗指导需求
  • 完全不需要
  • 不太需要
  • 一般
  • 比较需要
  • 极其需要
希望获得规范的低分子肝素皮下注射操作指导
希望了解抗凝治疗的常见不良反应及应对方法
希望了解抗凝治疗期间的饮食及生活注意事项
希望获得注射部位疼痛、瘀斑的护理指导
希望了解抗凝药物漏打或误打后的处理方案
30. 维度三:胎儿安全监测需求
  • 完全不需要
  • 不太需要
  • 一般
  • 比较需要
  • 极其需要
希望了解胎儿生长发育的监测方法和结果解读
希望获得胎儿安全的定期评估与安心确认
希望了解胎盘功能的监测手段
希望及时获得胎儿异常的预警信息
希望了解易栓症对胎儿的远期影响
31. 维度四:情绪支持需求
  • 完全不需要
  • 不太需要
  • 一般
  • 比较需要
  • 极其需要
希望获得孕期焦虑、抑郁情绪的专业疏导
希望获得与疾病共存的积极心理调适方法
希望获得其他同类孕妇的经验分享与互助
希望获得医护人员的情感支持和鼓励
希望获得对分娩恐惧的心理干预
32. 维度五:家庭参与需求
  • 完全不需要
  • 不太需要
  • 一般
  • 比较需要
  • 极其需要
希望配偶了解易栓症相关知识并参与孕期管理
希望获得家庭成员的日常照护和生活协助
希望获得家属对治疗决策的理解与支持
希望获得针对家属的心理支持与教育
希望获得家庭在紧急情况下的应急支持方案
33. 维度六:产后延续护理需求
  • 完全不需要
  • 不太需要
  • 一般
  • 比较需要
  • 极其需要
希望了解产后抗凝治疗的调整方案
希望了解产后血栓风险的监测与预防
希望获得产后母乳喂养与抗凝药物的安全指导
希望获得产后心理健康的持续关注与支持
希望获得新生儿的健康随访与指导
第七部分:胎儿结局担忧评估
34. 您对胎儿结局的担忧程度如何?
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