淖毛湖农场医院第三季度老年人健康管理满意度调查问卷
标题
选项1
选项2
1. 您的性别:
A. 男
B. 女
2. 您的年龄:
A. 60—64岁
B. 65—69岁
C. 70—74岁
D. 75—79岁
E. 80岁及以上
3. 您的文化程度:
A. 未识字
B. 小学
C. 初中
D. 高中/中专
E. 大专及以上
4. 您的居住方式:
A. 独居
B. 与配偶居住
C. 与子女/孙辈同住
D. 其他
5. 您的医保类型:
A. 城镇职工医保
B. 城乡居民医保
C. 公费医疗
D. 未参保
E. 其他
6. 您是否患有需要长期管理的慢性疾病（可多选）:
A. 高血压
B. 糖尿病
C. 冠心病
D. 脑卒中后遗症
E. 慢性阻塞性肺疾病
F. 关节炎
G. 无
H. 其他接空一行
7. 您是否知道淖毛湖农场医院为65岁及以上老年人提供免费健康管理服务?
A. 知道
B. 听说过但不太了解
C. 不知道
8. 本季度（7—9月）内，您接受过以下哪些健康管理服务?（可多选）
A. 免费健康体检
B. 慢性病定期随访
C. 健康教育讲座/咨询
D. 家庭医生签约服务
E. 用药指导
F. 上门巡诊或护理
G. 康复指导
H. 均未接受过
9. 您主要通过哪种渠道了解淖毛湖农场医院开展的健康管理服务信息?
A. 社区卫生服务中心/站工作人员告知
B. 家庭医生/签约医生通知
C. 社区宣传栏/公告
D. 子女或家人告知
E. 电话/短信通知
F. 其它
10. 您对健康体检/随访服务的便利性（如时间安排、地点设置、预约便捷性）是否满意?
A. 非常满意
B. 满意
C. 一般
D. 不满意
E. 非常不满意
11. 您对现场等待时长（含排队、候诊）是否满意?
A. 非常满意
B. 满意
C. 一般
D. 不满意
E. 非常不满意
12. 您对服务指引的清晰度（如场地标识、工作人员引导）是否满意?
A. 非常满意
B. 满意
C. 一般
D. 不满意
E. 非常不满意
13. 您对医护人员的服务态度（如耐心倾听、语言通俗、尊重需求）是否满意?
A. 非常满意
B. 满意
C. 一般
D. 不满意
E. 非常不满意
14. 您对医护人员的专业能力（如诊疗水平、用药指导、康复建议）是否满意?
A. 非常满意
B. 满意
C. 一般
D. 不满意
E. 非常不满意
15. 您对体检/检查项目的全面性（是否满足您的健康需求）是否满意?
A. 非常满意
B. 满意
C. 一般
D. 不满意
E. 非常不满意
16. 您对服务后的跟进情况（如体检结果反馈、慢性病复诊提醒）是否满意?
A. 非常满意
B. 满意
C. 一般
D. 不满意
E. 非常不满意
17. 您对服务环境与设施（如场地整洁、座椅充足、无障碍设施）是否满意?
A. 非常满意
B. 满意
C. 一般
D. 不满意
E. 非常不满意
18. 您对健康宣教内容（如手册、讲座、视频）的实用性和易懂性是否满意?
A. 非常满意
B. 满意
C. 一般
D. 不满意
E. 非常不满意
19. 您对慢性病日常管理（如定期随访、用药指导、生活方式指导）是否满意?
A. 非常满意
B. 满意
C. 一般
D. 不满意
E. 非常不满意
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