社区老年人慢性病管理现状健康服务需求调查

第一部分：基本信息（人口学特征）
(参考你提供的截图风格，这部分是必填项)
1. 您的性别： [单选]

2. 您的年龄： [单选]

3. 您的文化程度： [单选]

4. 您的居住情况： [单选]

5. 您的家庭月人均收入： [单选]

6. 6. 您目前患有的慢性疾病情况： [多选] (此题很关键，用于筛选)
□ 高血压
□ 糖尿病
□ 冠心病/心脏病
□ 脑卒中（中风）后遗症
□ 慢性阻塞性肺疾病
□ 骨关节疾病
□ 无慢性病（若选此项，问卷可设置跳转结束）
□ 其他______
第二部分：慢性病管理现状调查
(参考截图中的量表题形式，了解老人现在的做法)
7. 您目前按时服用医生开具的药物的情况是： [单选]

8. 您测量血压/血糖的频率是： [单选]

9. 您在饮食控制（如少盐少油）和运动方面的执行情况： [单选]

第三部分：健康服务需求与认知（量表题）
(参考你截图中的“1-7分”或“1-5分”李克特量表形式)
说明：请根据您的实际感受打分。1代表“非常不需要/完全不同意”，5代表“非常需要/完全同意”。
10. 【认知】我认为只要没有不舒服，就不需要去医院复查。 [单选]
1分 (完全不同意)
11. 【需求】我希望社区卫生服务中心能提供上门看病/护理服务。 [单选]
1分 (非常不需要)
12. 【需求】我需要定期的慢性病健康知识讲座（如怎么吃、怎么动）。 [单选]
1分 (非常不需要)
13. 【需求】我希望有家庭医生能通过电话或微信随时解答我的健康疑问。 [单选]
1分 (非常不需要)
14. 【障碍】我觉得去大医院看病流程太复杂，希望能简化。 [单选]
1分 (完全不同意)
15. 【需求】如果社区提供免费的定期体检，我会积极参加。 [单选]
1分 (非常不需要)
更多问卷 复制此问卷