呼伦贝尔市大骨节病患者用药疗效随访调查问卷

调研说明:您好！为持续规范大骨节病患者治疗管理工作，呼伦贝尔市疾控中心正在全市范围内开展大骨节病患者用药疗效随访调查，重点掌握病区旗市区大骨节病患者药物治疗实施现状。调查结果将作为评估药物疗效、优化地方病防治策略、制定区域卫生保障相关政策的重要依据。
填写说明:本次调查共38题，预计花费您15分钟的时间。非常感谢您对此项工作的支持。您的参与对我们非常重要，回答的内容将会被严格保密，不会对个人产生任何不利影响，请您如实填写。
一、基本情况
1.姓名:
2.性别:
3.身份证号:
4.年龄（岁）: 
5.您的民族:
6.您的文化程度:
7.您的职业是:
8.您是否患有高血压、糖尿病等慢性基础疾病
二、用药行为
9.您本次治疗服用过哪几种药?（多选）
10. 您服用本次项目发放药品的时长:
11.您日常是否严格按照药品说明书要求规律服药:
12. 您的药品领取渠道:
13. 您认为领取药品的便捷程度
三、疗效评价
（一）服药前，是否存在以下症状:
14.近一周，夜间卧床休息时，您关节疼痛情况:
15.近一周走路、上下楼梯、上下坡的时候，您关节疼痛情况:
16.近一周，早上睡醒后关节、肌肉会不会发僵、发酸、活动不灵活?大概持续几分钟?
17.近一周，受关节疼痛的影响下，最远能走多远?
18.近一周，下肢下蹲活动能力怎么样?蹲的时候费劲吗，能蹲到什么程度?
（二）服药后，是否存在以下症状:
19.近一周，夜间卧床休息时，您关节疼痛情况:
20.近一周走路、上下楼梯、上下坡的时候，您关节疼痛情况:
21.近一周，早上睡醒后关节、肌肉会不会发僵、发酸、活动不灵活?大概持续几分钟?
22.近一周，受关节疼痛的影响下，最远能走多远?
23.近一周，下肢下蹲活动能力怎么样?蹲的时候费劲吗，能蹲到什么程度?
24.服用过后，您的疗效感受（评价标准:显效（关节疼痛、肿胀大部分消失，关节功能正常）;有效（关节疼痛、肿胀减轻，关节功能有改善）;无效（治疗后症状体征无变化，甚至加重））
25.服药后是否出现不适/不良反应?
26.若您出现了不良反应，具体表现为:（可多选）
27. 若出现不适，您的处理方式
四、用药体验与需求调查
28. 您了解这类药品的作用、适用人群、服用禁忌等相关知识吗?
29.除本次发放的药品外，您是否自行购买过其他药品用于治疗大骨节病:
30. 您自行购买用于治疗大骨节病药品的服用时长:
31.您认为哪种药物对您最有效
32. 如果后续提供乳胶剂、膏剂、贴剂等外用剂型药品，您是否有需求?（外用剂型指涂抹、贴敷在皮肤表面的药物，如膏药、药膏等）
33. 如果就近在社区卫生院免费提供针灸、按摩、中药熏蒸、火罐等物理疗法，您是否愿意去接受治疗?
34.您是否曾因大骨节病接受过手术治疗?如未接受过，若符合手术条件、有政策补助，您是否愿意做手术?
35.您对疾控集中采购药品的药品质量、安全性信任程度
36.您认为当前疾控惠民药品服务存在的主要问题（多选）
37. 您对本次疾控统一采购、发放惠民药品工作的整体满意度
38. 对于市疾控统一采购惠民药品工作，您是否有其他意见或改进建议?（填空）
问卷到此结束，再次感谢您的真诚作答！
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